Bredkomplekset takykardi og SVT: Slik skiller du mellom atrietakykardi, AVNRT og AVRT i klinisk praksis
- Faraz Afzal
- 3. mai
- 9 min lesing
SVT er et begrep vi ofte bruker i klinikken. Men SVT er ikke én diagnose. Det er en samlebetegnelse for flere ulike supraventrikulære takykardier, med forskjellig mekanisme, EKG-bilde og behandling.
Denne artikkelen er første del i en artikkelserie om SVT og EKG-tolkning i klinisk praksis.
Vi starter med en kasuistikk der diagnosen ikke er åpenbar med en gang: En rask, regelmessig takykardi med bred QRS, kjent høyresidig grenblokk, manglende effekt av betablokker, adenosin som gir AV-blokk uten å stoppe arytmien – og senere Wenckebach-mønster etter amiodaron.
Dette er akkurat slik EKG-tolkning ofte er i virkeligheten. Man har ikke fasitsvaret med en gang. Man må tolke rytmen steg for steg.
En pasient med hjertebank, feber og diaré
En mann i 60-årene legges inn med hjertebank, feber og diaré. EKG viser en rask, regelmessig takykardi med frekvens rundt 182/min.
QRS-kompleksene er brede, men pasienten er kjent med høyresidig grenblokk fra tidligere. QRS-morfologien under takykardi er uendret sammenlignet med gamle EKG.
Det gjør at man først mistenker en supraventrikulær takykardi med kjent grenblokk.
De viktigste differensialdiagnosene er:
AVNRT
AVRT
atrietakykardi
atrieflutter med fast overledning
ventrikkeltakykardi
Pasienten får betablokker uten effekt. Deretter gis adenosin. Under telemetri ser man en kort pause med AV-blokk, men takykardien fortsetter etterpå med samme frekvens og samme QRS-morfologi.
Det er her diagnostikken blir interessant.
Kort forklart: Hva skjer egentlig?
Ved første øyekast ligner dette en vanlig SVT. Rytmen er rask, regelmessig og QRS-bredden kan forklares av kjent høyresidig grenblokk.
Men responsen på adenosin passer dårlig med klassisk AVNRT eller vanlig ortodrom AVRT *.
Ved AVNRT og ortodrom AVRT er AV-knuten en nødvendig del av re-entry-kretsen. Når adenosin blokkerer AV-knuten, brytes kretsen vanligvis momentant. Derfor stopper slike takykardier ofte brått etter adenosin.
I denne kasuistikken skjer noe annet:
Adenosin gir kortvarig AV-blokk.
Ventriklene får en pause.
Men den atriale rytmen fortsetter.
Når adenosineffekten forsvinner, kommer takykardien tilbake med samme frekvens og samme QRS-morfologi.
Det betyr at AV-knuten ikke er selve motoren i arytmien. Den er bare ledningsveien mellom atriene og ventriklene.
Dette peker mot atrietakykardi.
Manglende terminering av takykardien til tross for tydelig adenosinindusert AV-blokk taler sterkt mot klassisk AVNRT/ortodrom AVRT og taler for en atrial takykardimekanisme.
*Ortodrom AVRT er en re-entry-takykardi der impulsen går ned til ventriklene gjennom AV-knuten og tilbake til atriene via en aksessorisk ledningsbane, slik at QRS vanligvis blir smal med mindre det foreligger grenblokk.
Hva er atrietakykardi?
Atrietakykardi er en supraventrikulær takykardi der impulsene oppstår i atriene, uten at AV-knuten er nødvendig for å opprettholde arytmien.
Det er dette som skiller atrietakykardi fra AVNRT og AVRT.
Ved atrietakykardi sitter fokus i atriet. Atriene fyrer på egen hånd, og impulsene må deretter passere gjennom AV-knuten for å nå ventriklene.
Ved AVNRT er AV-knuten en del av selve re-entry-kretsen.
Ved AVRT går re-entry-kretsen vanligvis gjennom AV-knuten én vei og en aksessorisk ledningsbane den andre veien.
Forskjellen er viktig
Ved atrietakykardi ligger motoren i atriet. Ved AVNRT og ortodrom AVRT er AV-knuten en del av selve arytmikretsen.
Derfor kan atrietakykardi fortsette selv om AV-knuten bremses eller blokkeres. AV-knuten bestemmer bare hvor mange impulser som slipper videre til ventriklene.
Atrietakykardi kan se ut som hvilken som helst SVT
Atrietakykardi kan være vanskelig å kjenne igjen, særlig ved høy frekvens. P-bølgene kan ligge skjult i T-bølgen, ST-segmentet eller tett på QRS-komplekset.
Derfor kan rytmen forveksles med AVNRT, AVRT, atrieflutter med fast overledning, sinus takykardi ved akutt sykdom – og ved bred QRS også ventrikkeltakykardi.
Nettopp derfor blir responsen på adenosin og mønsteret i AV-overledningen viktig.
Adenosin ved SVT: behandling og diagnostisk test
Adenosin brukes ofte ved rask, regelmessig SVT. Men i klinisk praksis er spørsmålet ikke bare om takykardien stopper.
Det viktigste er å se hva som skjer med AV-overledningen og atrieaktiviteten mens adenosin virker.
Adenosin gir en kortvarig blokkering av AV-knuten. Det kan enten terminere en AV-knute avhengig arytmi eller avsløre atrial aktivitet som ellers er skjult.
Dersom takykardien stopper brått, taler det for AVNRT eller ortodrom AVRT, fordi AV-knuten da er en nødvendig del av re-entry-kretsen.
Dersom adenosin gir AV-blokk, men atrieaktiviteten fortsetter, taler det heller for atrietakykardi eller atrieflutter. Da er ikke AV-knuten motoren i arytmien, men bare porten mellom atriene og ventriklene.
I denne kasuistikken ser man nettopp dette: AV-knuten blokkeres kortvarig, men arytmien fortsetter. Det er et sentralt diagnostisk funn.
Rytme | Hvor oppstår arytmien? | Er AV-knuten en del av kretsen? | Hva gjør adenosin? |
AVNRT | I eller nær AV-knuten | Ja | Stopper ofte takykardien |
AVRT | Mellom AV-knute og aksessorisk bane | Ja | Stopper ofte takykardien |
Atrietakykardi | I atriet | Nei | Kan gi AV-blokk, men arytmien fortsetter |
Hvorfor gir AV-knuten Wenckebach?
Etter amiodaron ser man såkalte group beatings: rytmen kommer i grupper, og enkelte slag faller bort.
Dette passer med Wenckebach-fenomen, også kalt AV-blokk grad 2, type/Mobitz 1.
For å forstå hvorfor dette skjer, må vi forstå en viktig egenskap ved AV-knuten: dekremental overledning.
Dekremental overledning: AV-knutens særegne egenskap
Dekremental overledning betyr at AV-knuten leder langsommere når impulsene kommer raskt og tett.
Jo kortere tid det er mellom impulsene, desto mer refraktær blir AV-knuten. Til slutt kommer en impuls mens AV-knuten fortsatt ikke er klar til å lede videre. Da blokkeres impulsen.
Dette er en særlig viktig egenskap ved AV-knuten.
I elektrofysiologi brukes dekremental overledning ofte som et tegn på at impulsene faktisk går gjennom AV-knuten, og ikke gjennom en vanlig aksessorisk ledningsbane. Vanlige ledningsbaner leder mer direkte. AV-knuten oppfører seg annerledes: Den bremser, forsinker og filtrerer.
En enkel måte å si det på:
AV-knuten ikke bare overleder, men fungerer også som et biologisk filter.
Dette er grunnen til at AV-knuten kan lage Wenckebach-mønster når impulsene kommer for raskt.
En praktisk måte å forstå AV-overledning på
Det kan være nyttig å tenke på AV-overledning som et aktivt arbeid.
AV-knuten slipper ikke bare signaler passivt gjennom. Den må hele tiden restituere seg mellom impulsene. Når atriene fyrer raskt, øker belastningen på AV-knuten.
Ved atrietakykardi rundt 180/min kommer impulsene tett. Hver nye impuls møter en AV-knute som ikke nødvendigvis har rukket å hente seg helt inn. Ved atrietakykardi kommer impulsene så tett at AV-knuten gradvis leder tregere, før én impuls blokkeres. Pausen etter det bortfalte slaget gjør at AV-knuten henter seg inn igjen. Dette resulterer i Wenckebach-fenomen, som representerer AV-knutens dekrementale egenskap.
AV-knuten påvirkes av autonom tonus og medisiner
Hvor mange impulser AV-knuten slipper gjennom, varierer. Det bestemmes ikke bare av atriefrekvensen, men også av autonom tonus, refraktærperiode, medisiner og akutt sykdom.
Faktor | Effekt på AV-overledning | Klinisk betydning |
Høy atriefrekvens | AV-knuten får kortere tid til å restituere seg | Kan gi 2:1-overledning, variabel overledning eller Wenckebach |
Økt sympatikustonus | Gjør AV-knuten mer ledningsvillig | Flere impulser kan slippe gjennom til ventriklene |
Økt vagustonus | Gjør AV-knuten tregere og mer refraktær | Færre impulser slipper gjennom |
Betablokkere, kalsiumblokkere, digoksin og amiodaron | Bremser AV-knuten | Kan redusere ventrikkelfrekvensen eller gi AV-blokk/Wenckebach |
Elektrolyttforstyrrelser og akutt sykdom | Kan endre refraktæritet og ledningsevne | Samme atrietakykardi kan få ulik ventrikkelrespons |
Derfor kan samme atrietakykardi vise seg som 1:1-overledning, 2:1-overledning, variabel overledning eller Wenckebach-mønster. Det betyr ikke nødvendigvis at atrietakykardien har endret seg - det kan være AV-knuten som har endret hvor mye den slipper gjennom.
Praktisk EKG-tolkning ved rask regelmessig takykardi
Når man står ved pasienten, har man sjelden fasiten med én gang. Da er det nyttig å tenke systematisk: start med pasienten, vurder QRS-bredde, se etter regelmessighet og P-bølger – og tolk nøye hva som skjer under adenosin.
Trinn | Spørsmål | Hva ser du etter? | Praktisk tolkning |
1 | Er pasienten stabil? | Hypotensjon, brystsmerter, synkope, redusert bevissthet, hjertesvikt, lungeødem eller sjokk. | Start alltid med pasienten, ikke EKG-et. Ved ustabil pasient er behandlingen synkronisert elektrokonvertering. |
2 | Er QRS smal eller bred? | Smal QRS taler ofte for supraventrikulær takykardi. Bred QRS kan skyldes ventrikkeltakykardi, SVT med kjent grenblokk, frekvensavhengig aberrasjon, preeksitasjon, elektrolyttforstyrrelser eller medikamentpåvirkning. | Ved bred QRS bør man alltid sammenligne med gamle EKG. Kjent grenblokk kan forklare bred QRS, men ventrikkeltakykardi må alltid vurderes. |
3 | Er rytmen regelmessig? | Regelmessig rytme passer med AVNRT, AVRT, atrietakykardi, atrieflutter med fast overledning eller monomorf ventrikkeltakykardi. | Uregelmessig rytme gir andre differensialdiagnoser, særlig atrieflimmer, atrieflutter med variabel overledning og polymorf ventrikkeltakykardi. |
4 | Ser du P-bølger eller atrial aktivitet? | P-bølger kan være skjult i T-bølgen, ST-segmentet, rett etter QRS eller rett før QRS. | Adenosin eller annen AV-nodal bremsing kan gjøre P-bølger, flutterbølger eller annen atrial aktivitet synlig ved å blokkere ventrikkelresponsen kortvarig. |
5 | Hva skjer ved adenosin? | Takykardien terminerer, AV-blokk oppstår, atrieaktivitet fortsetter, flutterbølger blir synlige – eller det skjer lite. | Det viktigste er å observere rytmen mens adenosin virker. Ha EKG/telemetri påkoblet, fordi selve responsen ofte gir diagnosen. |
Adenosinrespons | Praktisk tolkning |
Takykardien terminerer brått | Taler for AVNRT eller ortodrom AVRT |
AV-blokk, men atrieaktivitet fortsetter | Taler for atrietakykardi eller atrieflutter |
Flutterbølger blir synlige | Taler for atrieflutter |
Ingen tydelig AV-blokk | Vurder dose, tilgang, teknikk eller annen mekanisme |
Bredkomplekset rytme fortsetter uten AV-respons | Ventrikkeltakykardi må vurderes sterkt |
Hvorfor støtter Wenckebach diagnosen atrietakykardi?
Wenckebach under pågående takykardi er diagnostisk nyttig fordi det viser at atriene fortsetter å fyre, mens AV-knuten bare slipper gjennom noen av impulsene.
Det passer godt med atrietakykardi.
Ved atrietakykardi sitter rytmefokuset i atriet. Atriene fortsetter å sende impulser uavhengig av AV-knuten. AV-knuten bestemmer bare hvor mange impulser som får nå ventriklene.
Ved klassisk AVNRT eller ortodrom AVRT er dette annerledes. Der er AV-knuten en del av selve re-entry-kretsen. Hvis AV-knuten blokkeres, brytes vanligvis kretsen, og takykardien stopper.
Derfor er kombinasjonen av:
fortsatt regelmessig atrial aktivitet
AV-blokk eller Wenckebach
takykardi som ikke terminerer
et sterkt argument for at rytmen drives fra atriene.
Atrietakykardi fortsetter selv om AV-knuten bremser eller blokkerer, fordi arytmien drives fra atriet. AVNRT og ortodrom AVRT stopper ofte når AV-knuten blokkeres, fordi AV-knuten er en del av selve re-entry-kretsen.
Bred QRS: SVT med grenblokk eller ventrikkeltakykardi?
Denne pasienten hadde bred QRS under takykardi. Det kan være skummelt, fordi bredkomplekset takykardi alltid må vurderes som mulig ventrikkeltakykardi.
I dette tilfellet taler flere funn likevel for supraventrikulær opprinnelse:
Pasienten har kjent høyresidig grenblokk.
QRS-morfologien er lik tidligere EKG.
Rytmen er regelmessig.
Adenosin gir AV-blokk.
Takykardien fortsetter gjennom AV-blokk, som taler for atrial mekanisme.
Men her er det viktig å være presis:
Bred QRS betyr ikke alltid ventrikkeltakykardi, men ventrikkeltakykardi må alltid vurderes ved bredkomplekset takykardi.
Dersom pasienten er ustabil, skal man ikke bruke lang tid på fin EKG-diagnostikk. Da er synkronisert elektrokonvertering riktig behandling. ESCs SVT-retningslinjer anbefaler akutt synkronisert elektrokonvertering ved hemodynamisk ustabil supraventrikulær takykardi.
Elektrokonvertering ved vedvarende atrietakykardi
Siden arytmien vedvarer, elektrokonverteres pasienten til sinusrytme.
Det er rimelig når takykardien ikke lar seg kontrollere med medikamenter, når pasienten er symptomatisk, eller når det foreligger hemodynamisk påvirkning.
Ved ustabilitet er synkronisert elektrokonvertering førstevalg.
Digresjon: Takykardi er ikke bare et elektrisk problem
Telemetrien registrerer også fotopletysmografi, ofte via pulsoksymeter. PPG-kurven viser pulserende endringer i blodvolumet i perifert vev.
Under takykardien ses tydelig redusert pulsamplitude. Når frekvensen er rundt 180/min, blir diastolen kort. Ventriklene får mindre tid til fylling. Slagvolumet faller, og den perifere pulsbølgen blir svakere. Derfor blir pleth-kurven lavere.
Dette er en viktig klinisk påminnelse:
En arytmi er ikke bare et EKG-fenomen. Den påvirker sirkulasjonen slag for slag. Hos en pasient med feber, diaré, mulig dehydrering og redusert fysiologisk reserve kan rask atrietakykardi gi betydelig hemodynamisk påvirkning.
Kliniske læringspunkter
SVT er ikke én diagnose, men samlebetegnelse på arytmier som overledes gjennom AV-knuten.
Adenosin er både behandling og diagnostisk test.
EKG bør være påkoblet når adenosin gis.
AV-blokk uten terminering taler for atrial mekanisme; altså drives av atriet
Ved AVNRT og ortodrom AVRT er AV-knuten en del av re-entry-kretsen.
Dekremental overledning er en særegen AV-knuteegenskap og kan brukes elektrofysiologisk til å forstå hvor impulsene ledes.
Wenckebach under takykardi støtter at AV-knuten filtrerer en rask atrial rytme.
Kjent grenblokk kan gjøre SVT bredkomplekset.
Ved bredkomplekset takykardi må ventrikkeltakykardi alltid vurderes.
PPG kan vise den hemodynamiske konsekvensen av takykardi.
Konklusjon
Denne kasuistikken viser hvordan en rask, regelmessig takykardi med bred QRS kan tolkes feil dersom man bare ser på frekvens og QRS-bredde.
Det sentrale funnet er at adenosin gir AV-blokk uten å terminere arytmien. Sammen med senere Wenckebach-mønster peker dette mot atrietakykardi, der rytmen drives fra atriene og AV-knuten bare filtrerer impulsene videre til ventriklene
Ved SVT er det ikke nok å spørre om adenosin “virket”. Se hva som skjer med AV-overledningen og atrieaktiviteten mens adenosin virker. Og husk løpende EKG mens adenosin administreres.
FAQ: Atrietakykardi og SVT
Hva er atrietakykardi?
Atrietakykardi er en supraventrikulær takykardi der impulsene oppstår i atriene. AV-knuten er ikke nødvendig for å opprettholde arytmien, men bestemmer hvor mange impulser som ledes videre til ventriklene.
Hva er forskjellen på atrietakykardi og AVNRT?
Ved AVNRT er AV-knuten en nødvendig del av re-entry-kretsen. Ved atrietakykardi oppstår impulsene i atriene, mens AV-knuten bare leder eller filtrerer impulsene videre til ventriklene.
Kan adenosin stoppe atrietakykardi?
Vanligvis ikke. Adenosin kan gi kortvarig AV-blokk og gjøre atrieaktiviteten lettere å se, men selve atrietakykardien fortsetter ofte.
Hva betyr det hvis adenosin gir AV-blokk, men takykardien fortsetter?
Det tyder på at arytmien ikke er AV-knuteavhengig. Dette taler for atrietakykardi eller atrieflutter fremfor klassisk AVNRT eller ortodrom AVRT.
Hvorfor bør EKG være påkoblet når adenosin gis?
Fordi adenosin kan gi et kort diagnostisk vindu. Hvis takykardien ikke er AV-knuteavhengig, kan AV-blokk avsløre P-bølger, flutterbølger eller annen atrial aktivitet som ellers er skjult.
Hva er dekremental overledning?
Dekremental overledning betyr at AV-knuten leder langsommere når impulsene kommer raskt og tett. Dette er en særegen egenskap ved AV-knuten og forklarer hvorfor AV-knuten kan gi Wenckebach-mønster.
Hva er Wenckebach ved atrietakykardi?
Wenckebach betyr gradvis langsommere AV-overledning før én atrial impuls blokkeres. Ved atrietakykardi viser dette at atriene fortsetter å fyre, mens AV-knuten bare slipper gjennom noen av impulsene.
Kan SVT gi bred QRS?
Ja. SVT kan gi bred QRS ved kjent grenblokk, frekvensavhengig aberrasjon eller preeksitasjon. Likevel må ventrikkeltakykardi alltid vurderes ved bredkomplekset takykardi.
Når bør atrietakykardi elektrokonverteres?
Synkronisert elektrokonvertering er aktuelt ved hemodynamisk ustabilitet, betydelige symptomer eller manglende effekt av medikamentell behandling.
Kommentarer