Pre-eksitert atrieflimmer hos ung kvinne – en potensielt livstruende rytme

Sykehistorie

En kvinne i 20-årene innlegges med akutt innsettende hjertebank, varighet omkring tre timer før ankomst. Ved innkomst er hun klam, kald og svett, og oppgir nærsynkope. Blodtrykk 137/95 mmHg, puls ca. 200/min. EKG ved ankomst viser en bredkomplekset, uregelmessig takykardi.

Bredkomplekset uregelmessig takykardi - Pre-eksitert AF

Samme EKG, flere komplekser. Standard avledninger

Samme EKG, flere komplekser. Prekordiale avledninger

Tolkning av EKG

Rytmen er uregelmessig, med varierende R–R-intervall og forskjellig morfologi på QRS-kompleksene.Dette mønsteret er karakteristisk for pre-eksitert atrieflimmer (AF).

Ved vanlig atrieflimmer filtrerer AV-knuten de raske impulsene fra atriene (≈600/min), slik at kun en begrenset andel overledes til ventriklene – typisk 100–180/min. Når det derimot finnes en aksessorisk ledningsbane (Kent-bunt), kan atriale impulser ledes direkte til ventriklene uten forsinkelse i AV-knuten. Resultatet blir en uregelmessig bredkomplekset rytme med varierende QRS-utforming – ofte pga. fusjon mellom impulser som ledes via begge baner.

Behandling og forløp

Pasienten ble elektrokonvertert til sinusrytme. Etter konverteringen viste EKG kort PQ-tid og antydning til deltabølge, forenlig med pre-eksitasjon eller WPW (Wolff - Parkinson -Whites) syndrom. Ved elektrofysiologisk utredning ble det påvist en venstresidig posterolateral aksessorisk bane.

Sinusrytme. PQ-tid 106 ms. Deltabølger.

Viktige behandlingsprinsipper

Behandling av pre-eksitert AF krever stor varsomhet.

• Tryggeste valg i akutt situasjon: Elektrokonvertering.

• Alternativt kan flecainid brukes for rytmekonvertering dersom pasienten er sirkulatorisk stabil.

  
  

Medikamenter som hemmer AV-knuten er kontraindisert! Dette inkluderer:

• Betablokkere

• Kalsiumblokkere (verapamil, diltiazem)

• Cordarone

• Adenosin

  
  

Årsaken er at blokkering av AV-knuten kan føre til at potensielt alle atriale impulser ledes via den aksessoriske banen, avhengig av egenskaper til denne banen. Dette med risiko for ventrikkelflimmer og død.

Læringspunkter

1. Uregelmessig bredkomplekset takykardi = pre-eksitert AF inntil det motsatte er bevist.

2. Aldri bruk AV-knute-hemmere ved mistenkt pre-eksitert AF.

3. Elektrokonvertering er førstevalg.

4. Flecainid kan vurderes ved stabil pasient som venter på konvertering.

5. Etter stabilisering: henvis til elektrofysiologisk utredning for kartlegging og evt. ablasjon av aksessorisk bane.