ICD (Implanterbar hjertestarter) – praktisk og forståelig guide for helsepersonell

ICD (implanterbar hjertestarter) er avansert teknologi, men i klinisk praksis oppleves den ofte som vanskelig å forstå – særlig når man skal forklare funksjon, programmering og behandling til pasienter. I denne artikkelen forklarer jeg på en enkel og faglig presis måte hvordan en ICD fungerer, hva som skiller den fra en pacemaker, og hvordan den detekterer og behandler ventrikulære arytmier med ATP og sjokk. Målet er å gi helsepersonell en praktisk og forståelig oversikt som kan brukes direkte i klinisk hverdag og i møte med pasienter med ICD.

Illustrasjon av ICD

Hva er en ICD?

En ICD (Implantable Cardioverter-Defibrillator) er en implantert enhet som kombinerer alle funksjoner fra en vanlig pacemaker i tillegg til at den kan behandle raske og potensielt livstruende rytmer fra ventriklene.

En ICD kan altså:

• overvåke hjerterytmen kontinuerlig

• gi pacing ved bradykardi (som en pacemaker)

• gi anti-takypacing (ATP) ved ventrikkeltakykardi

• gi høyenergisjokk ved vedvarende VT eller ventrikkelflimmer (VF)

  
  

At den kan gi taky-terapi (ATP og sjokk) er den viktigste forskjellen fra en vanlig pacemaker.

Anatomisk oppbygning

Generator

ICD-generatoren er større enn en pacemaker fordi den inneholder:

• et kraftigere batteri

• elektronikk som kan levere sjokk

• mer avansert prosesseringskapasitet

Den plasseres subkutant pektoralt, eventuelt submuskulært hos slanke pasienter.

Ledninger

ICD-ledninger er tykkere enn pacemakerledninger. De har:

• tip-elektrode (distal sensing/pacing)

• ring-elektrode (bipolar sensing/pacing)

• coil (sjokkelektrode)

  
  

I RV plasseres vanligvis en single-coil ledning, men dobbel-coil (RV + SVC) brukes hos enkelte pasienter, særlig ved høy defibrilleringsterskel eller spesielle anatomiske forhold.

Systemvarianter

• Enkammers ICD (VVI-ICD): én RV-ledning

• Tokammers ICD: RA + RV-ledning (gir bedre diskriminering mellom SVT og VT)

• CRT-D: RA + RV + LV-ledning (via koronar sinus)

  
  

Nye ICD-teknologier

I tillegg til tradisjonelle transvenøse ICD-systemer finnes det nå:

• Subkutane ICD-er (S-ICD): Hele systemet ligger utenfor blodbanen, med elektroden subkutant langs sternum. De brukes særlig ved høy infeksjonsrisiko, hos unge pasienter eller når venøs tilgang er vanskelig.

  
  

• Ekstravaskulære ICD-er (EV-ICD): En nyere løsning der ledningen legges ekstravaskulært langs perikardområdet. Disse kan gi sjokk og begrenset pacing, og brukes når man ønsker å unngå transvenøse ledninger, men likevel har behov for taky- eller kortvarig bradyterapi.

  
  

Hvordan virker en ICD?

En ICD kan behandle ventrikulære arytmier på to måter: anti-takypacing (ATP) og sjokk.

🔹 1. Anti-takypacing (ATP)

Når ICD registrerer en rask arytmi, analyserer den sykluslengden (CL).Formel:

Frekvens = 60 000 / CL (ms)

Deretter kan ICD levere en serie raske impulser med CL kortere enn arytmien – vanligvis 85–88 %. Målet er å “erobre” rytmen og avbryte reentry ved å pace raskere enn selve arytmien.

Vanlige ATP-former:

• Burst: faste intervaller

• Ramp: gradvis kortere intervaller

• SCAN/sekvens: flere burst med successivt kortere CL

  
  

ATP er smertefri og terminerer mange monomorfe VT.

🔹 2. Sjokkterapi

Dersom ATP ikke lykkes, eller rytmen er svært rask (f.eks. i VF-sone), leveres et høyenergisjokk mellom coil og aggregat.

Sjokkvektor kan være:

• RV-coil → can

• tip → can

• RV-coil → SVC-coil (ved dobbel-coil)

• 
  

Hensikten er å depolarisere hele myokard og stoppe arytmien umiddelbart.

Programmering av rytmesoner

Moderne ICD-er bruker som regel tre behandlingssoner:

VT1-sone (ca. 130–170/min)

• ofte monitor

• evt. ATP

  
  

VT2-sone (ca. 170–220/min)

• ATP → sjokk ved behov

  
  

VF-sone (> 220–230/min)

• rask deteksjon

• ATP before shock (hvis aktuelt)

• sjokk

Konkrete grenser varierer mellom produsenter, men prinsippene er universelle.

Hvordan skiller ICD mellom SVT og VT?

ICD bruker flere diskriminatorer for å unngå feilklassifisering og behandle SVTer:

1. Frekvens

Arytmien må falle inn i programmert sone.

2. AV-relasjon

• AV-dissosiasjon taler sterkt for VT

• krever RA-ledning for optimal vurdering

  
  

3. Morfologi

Rytmen sammenliknes med et lagret QRS-templat. Typisk cutoff: ≤ 90 % match → VT sannsynlig. Kan programmeres i henhold til klinikk.

4. R–R stabilitet

• VT: regelmessig

• AF med RVR: mer variabelt

  
  

5. Onset

• brå start → VT

• gradvis akselerasjon → atrial takykardi/SVT

  
  

6. NID – number of intervals to detect

Et visst antall QT-intervaller må oppfylle kriterier før behandling starter.

Fordeler og ulemper ved ICD

Fordeler

• betydelig redusert risiko for plutselig hjertedød

• ATP kan terminere VT uten ubehag

• kontinuerlig rytmeovervåkning

• stor fleksibilitet i programmering

  
  

Ulemper og komplikasjoner

1. Uberettiget terapi

Kan skyldes SVT, støy/oversensing eller ledningsfeil. Uberettigede sjokk er assosiert med økt mortalitet, først og fremst fordi de reflekterer avansert hjertesykdom enn tekniske problemer.

2. Psykiske reaksjoner

• angst for sjokk

• PTSD-lignende symptomer

• redusert livskvalitet

  
  

3. Infeksjon

Risiko øker ved generatorbytte og revisjonskirurgi. Infeksjon krever ofte total systemekstraksjon.

4. Ledningsrelaterte problemer

• fraktur

• isolasjonsfeil

• oversensing

• vanskelige ekstraksjoner etter lang implantasjonstid

  
  

Oppsummering

ICD er en avansert behandling som:

• utfører alle funksjonene til en pacemaker

• i tillegg tilbyr taky-terapi (ATP og sjokk)

• bruker kraftigere ledninger og større generator enn en vanlig pacemaker

• finnes i flere varianter: transvenøs, S-ICD, EV-ICD

• gir stor beskyttelse mot plutselig hjertedød

• krever forståelse av programmering og deteksjonsalgoritmer for optimal bruk

  
  

Med godt pasientutvalg, tilpassede innstillinger og grundig oppfølging er ICD et av de mest effektive verktøyene vi har i arytmibehandling.

FAQ for helsepersonell: ICD

1) Hva er den viktigste forskjellen mellom pacemaker og ICD?

ICD kan gjøre alle pacemakerfunksjoner (bradykardipacing), men skiller seg ved at den også kan gi taky-terapi: ATP og sjokk ved VT/VF.

2) Når velger man tokammer ICD fremfor enkammers ICD?

Tokammer kan være nyttig ved behov for bedre SVT/VT-diskriminering (atriesignal), samtidig bradykardibehov eller ved klinikk der atrieinformasjon forventes å redusere feilklassifisering. Valget bør veies mot økt ledningsbyrde og komplikasjonsrisiko.

3) Hvorfor er ICD-generatoren større enn en pacemaker?

ICD må kunne levere høyenergi-sjokk og har derfor større batteri/kondensator og mer avansert elektronikk enn en standard pacemaker.

4) Hva kjennetegner en ICD-ledning sammenlignet med en pacemakerledning?

ICD-ledningen er ofte tykkere og inkluderer sjokkcoil (i tillegg til tip og ring for pacing/sensing). Det finnes single-coil (vanligst) og dual-coil (RV + SVC) varianter.

5) Hvorfor er single-coil ICD vanligst i dag?

Single-coil gir ofte tilstrekkelig defibrilleringsmargin med enklere ekstraksjon og potensielt færre komplikasjoner. Dual-coil kan vurderes i utvalgte situasjoner (f.eks. høy DFT eller spesielle anatomiske forhold).

6) Hvor ofte programmerer man coil-til-coil sjokk ved dual-coil ICD?

Sjelden. Standard sjokkvektor er typisk RV-coil → can, eventuelt RV+SVC → can som alternativ. Coil-til-coil alene brukes som regel bare ved spesielle behov, ofte etter vurdering av DFT/effekt.

7) Hva er typisk ATP-innstilling (prinsipp) i VT-soner?

Ofte 1–3 ATP-sekvenser før sjokk i VT2, med CL typisk rundt 85–88 % av takykardiens CL. Detaljer (burst/ramp/scan, antall pulser, antall sekvenser) varierer etter produsent og pasient.

8) Hvordan skiller ICD mellom SVT og VT?

Vanlige diskriminatorer inkluderer frekvenssoner, AV-relasjon (ved tokammer), morfologi (template match), R–R stabilitet og onset-kriterier. NID/deteksjonstid brukes for å redusere feilbehandling.

9) Hva er vanligste årsaker til uberettiget terapi?

Rask AF/SVT med høy ventrikkelfrekvens, T-bølgeoversensing, myopotensial/støy, ledningsfeil (fraktur/isolasjon), samt feil soneoppsett eller for aggressiv deteksjon.

10) Når kan S-ICD eller EV-ICD være et alternativ til transvenøs ICD?

S-ICD kan være aktuelt ved høy infeksjonsrisiko, ung pasient eller vanskelig venøs tilgang (ingen transvenøs ledning). EV-ICD er et nyere alternativ der ledningen legges ekstravaskulært og kan være aktuelt når man vil unngå transvenøse ledninger, men likevel ønsker sjokkbehandling og noe pacing i begrenset omfang.