Hvordan en pacemaker fungerer: En komplett og forståelig guide for helsepersonell

En pacemaker er en liten elektronisk enhet som holder hjertet i gang når kroppens eget ledningssystem svikter. I denne komplette og lettfattelige guiden forklarer vi hvordan en pacemaker fungerer, hvem som trenger den, og hva som vurderes ved en pacemakerkontroll, inkludert sensing, terskel og impedans. Dette er en praktisk og pålitelig forklaring for både helsepersonell, studenter og interesserte pasienter som ønsker en tydelig og korrekt forståelse av moderne pacemakerbehandling.

Pacemakere brukes for å behandle for langsom hjerterytme og forstyrrelser i hjertets ledningssystem. Denne oversikten gir en lettfattelig gjennomgang av hvordan pacemakere fungerer, hvilke indikasjoner som gjelder, og hva du som helsepersonell bør vite - særlig om DDD-modus og AV-intervall.

Pacemaker generator - en port for atrie- og en for ventrikkelledning

Hva er en pacemaker?

En pacemaker er en liten elektronisk enhet som opereres inn under huden, vanligvis under venstre kragebein. Den hjelper hjertet med å opprettholde en normal og tilstrekkelig puls når det slår for sakte eller når signalene mellom forkammer og hjertekammer ikke ledes riktig.

Hvordan er systemet bygget opp?

En pacemaker består av:

• Pulsgenerator: Inneholder batteri, prosessor og radiokommunikasjon.

• Elektroder (ledninger): Går gjennom en blodåre (ofte v. axillaris eller v.cephalica) og inn i hjertet. De registrerer hjertets egne signaler (sensing) og kan sende elektriske impulser (pacing).

  
  

Hvorfor trenger noen pacemaker?

Vanlige årsaker:

• Syk sinusknute (hjertets naturlige pacemaker fungerer dårlig)

• AV-blokk (blokkering i signaloverføring fra atrium til ventrikkel)

• Hjertesvikt med elektrisk dyssynkroni

• Permanent atrieflimmer med lav hjertefrekvens

  
  

Pacemakermoduser – hva betyr DDD og VVI?

Modusnavnene består av tre bokstaver:

• Første bokstav: Hvor det stimuleres (A = atrium, V = ventrikkel, D = begge)

• Andre bokstav: Hvor det registreres (senses)

• Tredje bokstav: Hvordan pacemakeren responderer (I = inhiberer, D = trigger eller inhiberer)

  
  

VVI - enkel og robust

I VVI-modus stimuleres og overvåkes kun ventrikkelen. Pacemakeren griper inn når det går for lang tid mellom hjerteslag.

Fordeler:

• Enkel og driftssikker

• Egnet ved permanent atrieflimmer

Ulemper:

• Mangler koordinering mellom forkammer og hjertekammer (ingen AV-synkroni)

  
  

DDD - mer fysiologisk pacemodus

DDD er standard ved de fleste situasjoner med syk sinusknute eller AV-blokk – og gir en rytme som etterligner hjertets naturlige ledning.

Hvordan fungerer DDD-modus?

• En ledning ligger i høyre forkammer, en i høyre hjertekammer.

• Når pacemakeren registrerer et eget atrieslag (P-bølge), starter den et innebygd "klokkestopp": AV-intervallet (typisk ca. 120–180 ms).

• Hvis ventrikkelen ikke slår innen dette intervallet, gir pacemakeren en impuls til ventrikkelen – slik at den følger etter atriet.

Dette kalles "tracking" - pacemakeren følger atrienes rytme og sørger for riktig sekvens mellom atrium og ventrikkel. DDD-modus er altså en såkalt "tracking modus".

Fordeler med DDD:

• Opprettholder AV-synkroni

• Gir bedre fylling av ventriklene og minuttvolum

• Bedre treningstoleranse. Tracking-funksjonen lar ventrikkelen følge atriefrekvensen ved aktivitet

• Kan fungere i flere moduser avhengig av pasientens behov (Mode-switch)

  
  

AV-intervall forklart enkelt

AV-intervall er tidsrommet pacemakeren "venter" etter et atrieslag før den eventuelt stimulerer ventrikkelen. Det tilsvarer forsinkelsen som vanligvis skjer naturlig i AV-knuten.

Tenk på det slik:

• Hjertet trenger tid til å fylle ventriklene etter at forkamrene har trukket seg sammen.

• AV-intervallet gir denne pausen.

• Hvis ventrikkelen ikke starter et slag selv innen denne tiden → pacemakeren hjelper til.

  
  

Max Tracking Rate (MTR)

DDD-pacemakere har en øvre grense for hvor mange atrieslag/min den kan "følge". Dette hindrer også at ventrikkelen stimuleres for raskt, for eksempel ved atrieflutter. Dette er en porgrammerbar variabel, typisk stilles MTR til 120-130/min hos eldre. Gjerne høyere hos yngre pasienter.

Dersom egen puls/atriefrekvens stiger over programmert MTR, vil atrier og ventriklene ikke følge hverandre i 1:1 mønster. Man vil da få wenchbach-fenomen, f.eks 4:3 overledning. Fortsetter atriefrekvens å stige ytterligere vil man på etterhvert kunne få 2:1 overledning. Ofte kaller man dette for "upper rate behaviour".

Mode-Switch (MS)

Mode switch er en sikkerhetsfunksjon i to-kammer pacemakere (DDD) som automatisk slutter å tracke atrieaktivitet når pasienten får en rask atriearytmi - som atrieflimmer eller atrieflutter.

I normal DDD-modus følger pacemakeren atriets rytme (tracking). Ved en atriearytmi kan atriefrekvensen bli svært høy. Hvis pacemakeren skulle fortsatt tracket dette, ville den forsøkt å stimulere ventrikkelen i samme hastighet – noe som kunne gitt farlig rask ventrikkelpacing.

For å unngå dette, skifter pacemakeren automatisk modusen til en ikke-tracking-modus (f.eks. DDI).

Dermed:

• Ventrikkelen beskyttes mot for høy frekvens

• Pasienten unngår ubehagelig eller hemodynamisk ugunstig hurtig pacing

• Pacemakeren går tilbake til DDD når atriearytmien opphører

Kort sagt: Mode switch hindrer at ventrikkelen følger en altfor rask og kaotisk atrierytme under AF/atrieflutter.

Hva vurderes ved en pacemakerkontroll?

Ved en pacemakerkontroll går man gjennom både kliniske og tekniske parametere for å sikre at enheten fungerer som den skal. Det inkluderer gjennomgang av:

• Registrerte hendelser siden forrige kontroll (f.eks. atrieflimmer, høy ventrikkelfrekvens, støy i ledningen)

• Pulsstatistikk og pacing-byrde

• Estimert batteritid

• Eventuelle alarmsignaler fra systemet

Dette er ofte relativt intuitive funn. Det som derimot oftere skaper usikkerhet, er de tekniske målingene: sensitivitet (amplitude), terskel og impedans.Nedenfor får du en enkel og klinisk forståelig forklaring på disse tre nøkkelparametrene.

1. Amplitude / Sensitivitet (sensing)

Hva betyr det?Dette er pacemakerens evne til å registrere hjertets egen elektriske aktivitet. Verdiene angis i millivolt (mV).

• Atrial sensing: bør vanligvis være > 2 mV

• Ventrikulær sensing: bør vanligvis være > 5 mV

(Denne grensen er ikke absolutt, men brukes ofte som praktiske holdepunkter.)

Hvordan tolkes det?

• Høy amplitude = god sensing → pacemakeren ser egenaktiviteten tydelig

• Lav amplitude = risiko for undersensing → pacemakeren kan feiltolke, pace når den ikke skal, eller miste P-/R-bølger

Klinisk betydning: God sensing er avgjørende for at pacemakeren skal kunne jobbe i inhibert modus og unngå unødvendige stimuleringer.

2. Terskel (capture threshold)

Hva betyr det? Terskelen er den minste mengden energi som må til for at pacemakerens impuls skal føre til en virkelig mekanisk kontraksjon av myokard.

Angis i volt og varighet, f.eks.1,0 V @ 0,4 ms

Hvordan tolkes det?

• Lav terskel er ønskelig → myokard responderer godt på pacemakerimpulsen

• Høy terskel kan tyde på:– arrvev rundt elektroden– forskyvning av ledning– myokardiell sykdom– akutt postoperativ økning (vanlig i de første 1–2 ukene)

  
  

Et praktisk mål: Terskel rundt 1,0 V / 0,4 ms regnes som utmerket for både atrium og ventrikkel.

Klinisk betydning: Lav terskel = mindre energibruk → lengre batteritid og mer stabil pacing.

3. Impedans

Hva betyr det?Impedans er den elektriske motstanden i kretsen mellom pacemaker, ledning og vevet den er festet i.Angis i ohm (Ω).

Vanlig nominelt område:≈ 300–1 000 Ω, avhengig av ledningstype og produsent.

Hvordan tolkes det?Det viktigste er endring over tid, ikke enkeltmålinger.

• Stabil impedans over tid → god fysisk integritet i ledning og kontaktpunkter

• Lav impedans → kan tyde på isolasjonsdefekt (kortslutning)

• Høy impedans → kan tyde på brudd i ledning, dårlig eller løs kontakt.

  
  

Klinisk betydning: Impedans brukes i stor grad for å vurdere ledningskvalitet og mekanisk integritet, ikke for akutt fysiologisk funksjon.

Når fungerer pacemakeren teknisk godt?

Hvis:

• Sensing (amplitude) er adekvat

• Terskel er lav og stabil

• Impedansen er stabil og innen rimelig område

… da fungerer systemet teknisk tilfredsstillende.

Opplever pasienten symptomer til tross for normale tekniske parametere, bør man vurdere:

• Feil i programmering (f.eks. feil modus, feil rate-respons, lang AV-delay, for lav LRL)

• Algoritmer som ikke passer pasientens rytme

• Underliggende arytmi eller fysiologi som ikke løses av pacing

  
  

Dette krever en klinisk helhetsvurdering, ikke bare teknisk analyse.

Hva pacemaker ikke gjør

En pacemaker er først og fremst et verktøy mot for langsom hjerterytme og manglende overledning mellom atrier og ventrikler. Den kan ikke behandle eller korrigere takykardier, inkludert:

• Atrieflimmer med rask ventrikkelfrekvens

• Supraventrikulære takykardier (SVT)

• Ventrikulære arytmier

Ved slike tilstander må man vurdere:

• Medikamentell behandling

• Ablasjon

• ICD/CRT-D ved ventrikulære arytmier

  
  

Oppsummering – det viktigste for helsepersonell

• Pacemakere hjelper ved for lav hjertefrekvens og ledningsproblemer.

• VVI brukes ofte ved atrieflimmer; DDD ved behov for koordinering mellom forkammer og hjertekammer.

• DDD-modus gir en mer naturlig rytme fordi ventrikkelen får følge atriet, takket være AV-intervallet.

• Kunnskap om pacemoduser, AV-intervall og tracking gir bedre forståelse av EKG og pasientens symptomer.