Blodfortynnende behandling ved atrieflimmer - når er det nødvendig?

Antikoagulasjon reduserer risiko for hjerneslag ved atrieflimmer

Hvorfor er blodfortynnende behandling viktig?

Når hjertet slår i atrieflimmer, mister hjertets forkamre sin normale, koordinerte sammentrekning. Dette fører til at blodet ikke strømmer effektivt gjennom forkamrene, men blir liggende og virvle rundt. Når blodet står stille, øker risikoen for at det dannes blodpropper.

Hvis en slik propp løsner, kan den følge blodstrømmen til hjernen og gi hjerneslag, en av de mest alvorlige komplikasjonene ved atrieflimmer. En løsnet blodpropp kan også havne i bena og da kan man få akutt redusert sirkulasjon i beina - dette kalles for perifer emboli,

Å hindre hjerneslag og perifer emboli er den viktigste grunnen til at vi gir blodfortynnende behandling ved atrieflimmer. Studier viser at i vestlig verden er det opp til 30% av pasienter med atrieflimmer som ikke er tilstrekkelig behandlet med blodfortynnende medisiner.

Risiko for hjerneslag ved atrieflimmer

Risikoen for hjerneslag og perifer emboli finnes uansett hvilken type atrieflimmer du har; enten den kommer og går (paroksysmal), varer i lengre perioder (persisterende) eller er permanent.

Hvor stor risikoen er, avhenger først og fremst av din CHA₂DS₂-VA-score. For eksempel har man i gjennomsnitt:

• ved score 2 → ca. 2,5 % årlig risiko for hjerneslag

• ved score 3 → ca. 3,7 % årlig risiko

• ved score 4 → ca. 5,2 % årlig risiko

 Blodfortynnende behandling reduserer risikoen betydelig, med rundt 65 %, men kan dessverre ikke fjerne den helt. Derfor er det viktig å ikke bare behandle atrieflimmer når den først oppstår, men også å forebygge at den utvikler seg.

Hvordan man forebygger atrieflimmer, kan du lese om i egen artikkel her.

Hvem trenger blodfortynnende behandling? CHADS-VA score

Ikke alle med atrieflimmer har like høy risiko for hjerneslag. For å finne ut hvem som har nytte av blodfortynnende behandling, bruker vi et verktøy som heter CHADS-VA score.

CHADS-VA er en måte å telle sammen risikofaktorer på:

• C (Congestive heart failure): Hjertesvikt = 1 poeng

• H (Hypertension): Høyt blodtrykk = 1 poeng

• A (Age): Alder 65-74 år = 1 poeng, alder 75+ = 2 poeng

• D (Diabetes): Sukkersyke = 1 poeng

• S (Stroke): Tidligere hjerneslag eller TIA = 2 poeng

• V (Vascular disease): Hjerte-karsykdom = 1 poeng

• A (Age): (inkludert over)

Tommelfingerregel: Har du 1 poeng eller mer, bør du vanligvis ha blodfortynnende behandling.

Hva skjedde med CHA₂DS₂-VASc?

Tidligere brukte vi CH₂ADS₂-VASc, der også kvinnelig kjønn ga poeng. Men nyere forskning viser at kvinner ikke har høyere risiko for hjerneslag bare fordi de er kvinner - det er de andre risikofaktorene som teller. Derfor har de nye europeiske retningslinjene (ESC 2024) fjernet kvinnelig kjønn fra poengsummen, og vi bruker nå CHADS-VA i stedet. Det er viktig å få meg seg at veldig mye dokumentasjon som foreligger fra kliniske studien rundt dette tema, er basert på enten CHADS₂-score eller CHADS₂-VASc score.

Hva med Albyl-E? Er ikke det nok?

Såkalt platehemmere, som inkluderer bl.a Acetylsalisylsyre (Albyl-E) og Klopidrogel (Plavix) er effektive mot hjerteinfarkt men IKKE tilstrekkelig til å forebygge hjerneslag ved atrieflimmer.

• Acetylsalisylsyre og klopidrogel er platehemmere som hindrer blodplater i å klumpe seg sammen. De virker godt mot propper som dannes i trange blodårer (som ved hjerteinfarkt).

• Blodfortynnende medisiner som kommer inn under kategorien; antikoagulantia virker på et annet nivå i kroppens proppesystem og er det eneste som fungerer godt mot de proppene som dannes i hjerteforkamrene ved atrieflimmer.

  
  

Det gode er at blodfortynnende behandling også beskytter mot hjerteinfarkt og propper i bena. Derfor kan de fleste som bruker blodfortynnende, slutte med Albyl-E hvis de får påvist atrieflimmer, med ett viktig unntak: Har du hatt hjerteinfarkt, stent eller annen hjertekarsykdom det siste året, kan du trenge begge deler i en periode. Dette avgjøres individuelt av legen din. Eksempler på antikoagulantia er bl.a. Eliquis, Xarelto, Pradaxa, Lixiana eller Marevan. 

Hva med kortvarig atrieflimmer oppdaget på pulsklokke eller pacemaker?

I dag har mange smartklokker og pacemakere som kan oppdage atrieflimmer tilfeldig, ofte helt korte episoder som man ikke merker noe til. Man kaller dette for subklinisk atrieflimmer Trenger man blodfortynnende da også?

To store studier har sett på dette spørsmålet:

NOAH-AFNET 6-studien så på personer med kortvarige episoder oppdaget av hjertemonitorer. Den viste at blodfortynnende behandling ikke ga nytte ved helt korte episoder.

ARTESIA-studien inkluderte personer med litt lengre episoder av subklinisk atrieflimmer. Her så man en viss effekt av blodfortynnende, men også økt blødningsrisiko.

Anbefaling i dag: Dersom du har episoder med atrieflimmer som varer 6 minutter eller mer (oppdaget på device/monitor), bør du vurderes for blodfortynnende behandling på samme måte som ved vanlig atrieflimmer - altså ved hjelp av CHA₂DS₂-VA score. Kortere episoder krever vanligvis ikke behandling, men bør følges opp av lege.

Hva med risiko for blødning? HAS-BLED score

Blodfortynnende behandling reduserer risikoen for hjerneslag, men øker samtidig risikoen for blødning. For å vurdere blødningsrisiko bruker vi HAS-BLED score:

• H: Høyt blodtrykk (ubehandlet)

• A: Nedsatt nyre- eller leverfunksjon

• S: Tidligere hjerneslag

• B: Blødning tidligere eller tendens til blødning

• L: Ustabil INR (gjelder warfarin/marevan)

• E: Eldre (over 65 år)

• D: Medikamenter (Albyl-E, NSAID) eller alkohol

Viktig: HAS-BLED brukes IKKE for å bestemme om du skal ha behandling eller ikke. Den brukes for å identifisere risikofaktorer som kan forbedres (som for høyt blodtrykk) og for å være ekstra oppmerksom. Selv med høy HAS-BLED score er nytten av blodfortynnende vanligvis større enn risikoen hvis CHADS-VA tilsier behandling.

Individuelle vurderinger er viktige

Det meste som står nevnt over er retningslinjer - altså generelle råd basert på store studier. Men hver pasient er unik:

• Er du svært skrøpelig eller har kort forventet levetid, kan risikoen for blødning veie tyngre.

• Har du stort fallrisiko, må dette veies inn.

• Har du sterke preferanser selv, er dette viktig å diskutere med legen.

• Andre sykdommer og din totale livssituasjon må vurderes.

Beslutningen om blodfortynnende behandling skal alltid tas i samråd mellom deg og legen din, basert på din unike situasjon.

Oppsummering

• Atrieflimmer øker risikoen for hjerneslag fordi blodet står stille i forkamrene

• CHADS-VA score brukes for å vurdere hvem som trenger behandling (1 poeng eller mer)

• Blodfortynnende reduserer risiko for hjerneslag, men fjerner ikke helt.

• Albyl-E eller klopidrogel er IKKE godt nok - du trenger ekte blodfortynnende behandling

• Ved device-oppdaget atrieflimmer: episoder på 6 minutter eller mer bør vurderes for behandling

• HAS-BLED score hjelper oss å være oppmerksomme på blødningsrisiko

• Individuelle vurderinger er alltid viktige

Studier viser at i vestlig verden er det opp til 30% (!) av pasienter med atrieflimmer som ikke er tilstrekkelig behandlet med blodfortynnende medisiner.

Har du spørsmål om din egen situasjon, ta det opp med en hjertelege!