BRASH-syndrom

Kasuistikk

En mann i 80-årene med hypertensjon og type 2-diabetes ble funnet sløv. Ved ambulansens ankomst hadde han blodtrykk 73/46 mmHg og puls 25 til 50. EKG viste bredkomplekset bradykardi (frekvens 26). Atropin ga ingen effekt. Han fikk adrenalin.

Ved ankomst sykehus var pasienten blek, kald og hypotensiv, med kliniske tegn til lungeødem og akutt nyresvikt. Kreatinin var 260 mmol/L og eGFR 19. Han hadde hyperkalemi med kalium 6.3 til 6.8 mmol per liter og metabolsk acidose med pH 7.27 og bikarbonat 11. Pasienten stod på metoprolol depot og hadde fra før forlenget PQ-tid og høyre grenblokk. Et innkomst-ekko viste lett redusert venstre ventrikkelfunksjon og liten kavitet forenlig med hypovolemi.

Behandlingen bestod av kalsiumglukonat, insulin med glukose, Lokelma og forsiktig væsketilførsel. Det ble startet med isoprenalin. Pga ustabil rytme fikk han temporær pacemaker. Etter hvert bedret både hjertefrekvens og blodtrykk, og p-takkene kom gradvis tilbake på EKG.

Det samlede bildet var forenlig med BRASH-syndrom, definert ved Bradykardi, Renal failure, AV-nodal blokkade, Shock og Hyperkalemi.

Bradykardi, frekvens ca. 25/min. Spisse T-takker i V2 og V3. Ingen tegn til atrieaktivitet i V2 (rytmestripe). Kvaliteten på EKG er desverre suboptimal men eneste dokumentasjon med EKG vi har.

Diskusjon

BRASH-syndrom representerer en negativ synergi mellom AV-nodal blokade, redusert nyrefunksjon og hyperkalemi. Pasienten utvikler bradykardi og sirkulatorisk svikt som forsterker både hyperkalemi og nyresvikt. Denne selvforsterkende spiralen gjør at pasienter med BRASH ofte fremstår med mer uttalt bradykardi enn graden av hyperkalemi isolert sett skulle tilsi.

Hos denne pasienten bidro høy alder, funksjonsnedsettelse, sannsynlig dehydrering, diabetes og bruk av metoprolol. Selv moderat hyperkalemi kan gi betydelig bradykardi når AV-nodal blokade foreligger.

Patofysiologi

BRASH-syndrom oppstår når flere mekanismer forsterker hverandre. AV-nodale blokkere som betablokkere og kalsiumantagonister reduserer hjertefrekvens og minuttvolum. Dette gir redusert renal perfusjon og fall i glomerulær filtrasjon. Når GFR faller, øker både kaliumkonsentrasjonen og nivåene av AV-nodale medikamenter som i stor grad elimineres renalt.

Hyperkalemi depolariserer hvilemembranpotensialet i kardiomyocyttene og inaktiverer spenningsstyrte natriumkanaler. Dette senker ledningshastigheten i sinusknuten, AV-knuten og His-Purkinje-systemet. Resultatet er langsom rytme, AV-blokk og brede komplekser. Ved samtidig AV-nodal blokade blir effekten betydelig forsterket.

Bradykardien gir ytterligere reduksjon i minuttvolum og forverrer renal perfusjon, noe som igjen øker hyperkalemien og medikamentkonsentrasjonen. Dette skaper en selvforsterkende sirkel som forklarer hvorfor rytmen sjelden responderer på atropin, og hvorfor korreksjon av elektrolytter og hemodynamikk er avgjørende.

EKG ved hyperkalemi og funnene i dette tilfellet

Hyperkalemi kan gi flere karakteristiske EKG-forandringer, men disse opptrer ikke alltid i en forutsigbar rekkefølge og kan være vanskelige å gjenkjenne hos pasienter som allerede har brede QRS-komplekser eller ledningsforstyrrelser.

Generelle EKG-forandringer ved hyperkalemi

Typiske funn ved stigende kalium:• spisse, høye T-takker• avflatning og etter hvert bortfall av p-takker på overflate-EKG• PR-forlengelse• gradvis QRS-breddeøkning• ledningssvikt med langsom rytme, for eksempel AV-blokk grad 2 type 2 eller komplett AV-blokk

Ved alvorlig hyperkalemi kan dette utvikle seg til asystole eller ventrikkelflimmer. Ikke alle forandringer må være til stede samtidig.

EKG-funnene i dette tilfellet

Ved innkomst hadde pasienten bredkomplekset bradykardi uten synlige p-takker eller flimmerbølger, altså ingen klar atrieaktivitet. QRS-bredden var omtrent som på baseline EKG.

De mest tydelige hyperkalemi-funnene hos denne pasienten var spisse T-takker, særlig i V2 og V3, selv om slikt ikke alltid er mest uttalt akkurat i disse avledningene.

Rytmetolkning etter behandling

Etter behandling med kalsium og tiltak som senket kalium kom p-takkene gradvis tilbake. Dette indikerer at sinusknuten var intakt, og at fraværet av synlige p-takker ved innkomst skyldtes hyperkalemirelatert hemming av atrial depolarisering.

Da p-takkene igjen ble synlige, var rytmen forenlig med sinusaktivitet med AV-blokk, sannsynligvis med 2:1 eller 3:1 overledning. Dette forklarer bradykardien og hvorfor QRS-kompleksene forble uendret fra baseline.

Etter behandling kommer atrieaktivitet tilbake, p-takkene merket med rød sirkel. Imidlertid har han flere atiral fokus. QRS-bredden er vesentlig uendret. T-takkene er ikke like spisse som ved innkomst.

Oppsummert

• Innkomst-EKG viste bredkomplekset bradykardi uten synlige p-takker• Funnene skyldtes sannsynligvis kombinasjon av hyperkalemi og AV-blokk• Etter behandling kom p-takkene tilbake, forenlig med sinusrytme med langsom AV-overledning (for eksempel 2:1 eller 3:1)• Spisse T-takker var det mest pålitelige hyperkalemi-tegnet i dette tilfellet

Hvorfor atropin ikke virker ved hyperkalemi

Atropin blokkerer parasympatisk aktivitet i sinusknuten og AV-knuten og er kun effektivt når bradykardien skyldes økt vagustonus. Ved hyperkalemi og BRASH er mekanismen en depolariseringsindusert ledningsforstyrrelse med inaktivering av natriumkanaler. Dette er ikke vagalt betinget, og atropin påvirker ikke denne mekanismen.

Kalsiumglukonat stabiliserer cellemembranen og motvirker hyperkalemiens effekt. Insulin med glukose, betaagonister og dialyse senker kaliumkonsentrasjonen. Adrenalin og isoprenalin kan øke automatisk aktivitet og ledningsevne. Når kalium og perfusjon korrigeres, normaliseres rytmen ofte uten behov for pacing.

Oppsummering

Tenk BRASH hos eldre pasienter på AV-nodale blokkere som presenterer med bradykardi, hyperkalemi og sirkulasjonssvikt. Hyperkalemi kan gi alvorlig bradykardi selv ved moderat forhøyet kalium når AV-blokkere er i kroppen. EKG-forandringer kan være subtile. Tidlig kalsiumtilførsel er avgjørende. Unngå unødvendig pacing før hyperkalemi og perfusjon er korrigert.