CX-infarkt: når EKG ikke viser klassisk STEMI

Akutt okklusjon i arteria circumflexus (CX) er en velkjent diagnostisk utfordring. Selv ved transmuralt infarkt oppfyller bare rundt halvparten av CX-infarkter klassiske STEMI-kriterier på standard 12-avlednings-EKG. Dette gjør CX-infarkt til en hyppig årsak til forsinket revaskularisering, særlig dersom EKG tolkes rigid og uten forståelse for underliggende anatomi og elektrofysiologi.

Denne kasuistikken illustrerer et typisk, men ofte oversett, CX-infarktmønster.

Prehospitalt EKG - Standardavledninger

Prehospitalt EKG - Prekordiale avledninger

Kasuistikk

Mann i 50-årene innlegges med akutte brystsmerter.

EKG ved innkomst viser:

• ST-depresjon i II, III og aVF

• ST-depresjon i V2–V3, med antydning også i V4

• Diskré ST-elevasjon i aVL, uten å oppfylle formelle STEMI-kriterier

  
  

EKG klassifiseres ikke som STEMI. På bakgrunn av klinikk og EKG-mønster tas pasienten likevel direkte til angiolab. Koronarangiografi viser kritisk stenose i marginalgren fra CX, som behandles med PCI.

CX-anatomi – hvorfor EKG-bildet varierer

CX forsyner i hovedsak:

• lateral vegg

• bakre (posterior) vegg

• eventuelt deler av inferior vegg ved venstredominant sirkulasjon

  
  

I tillegg finnes det betydelige anatomiske variasjoner, blant annet:

• obtuse marginal-grener (OM1, OM2 / LOM1–2)

• intermediærgren (ramus intermedius)

• variasjon i koronar dominans

Disse forholdene bidrar til at CX-infarkt gir mer varierende og ofte mindre tydelige EKG-forandringer enn infarkt i LAD- eller RCA-territoriet.

CX anatomi

Hvordan CX-infarkt gir dette EKG-mønsteret

Bakrevegg – ST-elevasjon som ikke ser ut som ST-elevasjon

Standard 12-avlednings-EKG har ingen direkte bakreveggsavledninger. Ved transmuralt bakreveggsinfarkt vil derfor ST-elevasjon projiseres som resiprok ST-depresjon, særlig i V1–V3.

Dette blir ofte tolket som subendokardiell iskemi, men representerer i realiteten et posterior STEMI.

Lateral vegg og aVL – små utslag, stor betydning

ST-elevasjon i aVL ved CX-infarkt er ofte diskret og når sjelden tersklene for STEMI. Det betyr ikke at funnet er uvesentlig.

En sannsynlig forklaring er at aVL “ser” lateral vegg i en ugunstig vinkel, slik at ST-vektoren gir lav amplitude. Dette er en vektorteoretisk forklaring, og ikke en entydig dokumentert mekanisme, men den stemmer godt med det kliniske mønsteret man gjentatte ganger observerer ved CX-okklusjon.

Inferiore ST-depresjoner – tydelige, men potensielt misvisende

ST-depresjon i II, III og aVF er ofte mer fremtredende enn forandringene i aVL. Disse avledningene ligger mer parallelt med hjertets elektriske akse, noe som gir større utslag.

Problemet oppstår når disse forandringene tolkes isolert, uten å ta hensyn til kombinasjonen av lateral og posterior iskemi.

Hvorfor CX-infarkt ofte feiltolkes som NSTEMI

CX-infarkt feildiagnostiseres ofte fordi:

• STEMI-kriterier ikke er oppfylt

• ST-depresjoner får mer oppmerksomhet enn mønsteret

• subtile funn i aVL undervurderes

• bakre vegg ikke vurderes aktivt

Resultatet kan bli forsinket eller manglende revaskularisering.

Kliniske læringspunkter

• CX-infarkt er ofte transmuralt infarkt uten STEMI-kriterier

• ST-depresjon i V1–V3 kan representere posterior STEMI

• Diskré ST-elevasjon i aVL (med resiproke forandringer i II, III og AvF) er et viktig varselsignal

• EKG bør tolkes mønsterbasert og anatomisk

• Klinisk mistanke må veie tungt

• Ved CX-mistanke bør terskelen for akutt koronar angiografi være lav

  
  

FAQ – CX-infarkt i praksis

Hvor ofte oppfyller CX-infarkt STEMI-kriterier?

Omtrent halvparten av tilfellene.

Er ST-depresjon i V2–V3 alltid NSTEMI?

Nei. Ved CX-infarkt kan dette være resiprok ST-elevasjon fra bakre vegg.

Hvorfor er ST-elevasjon i aVL ofte liten?

Sannsynligvis på grunn av vinkel mellom avledningen og infarktets elektriske vektor, men mekanismen er ikke fullt ut dokumentert.

Bør man ta bakreveggsavledninger?

Ja. V7–V9 kan avdekke diagnostisk ST-elevasjon og styrke beslutningen om akutt PCI.

Avslutning

CX-infarkt minner oss om at EKG-kriterier alene ikke er tilstrekkelige. Gjenkjenning av mønstre, forståelse av anatomi og klinisk vurdering er avgjørende for å identifisere pasienter som trenger akutt revaskularisering – selv når EKG ikke viser klassisk STEMI.