EKG funn ved lungeemboli vs. hjerteinfarkt - klinisk kasuistikk.

Kasuistikk

En mann med 60-årene med tidligere dyp venetrombose og kjent Leiden-mutasjon innlegges med klemmende brystsmerter under fysisk anstrengelse. Brystsmertene ga seg, men tungpusten vedvarte. Ved innkomst er han sirkulatorisk stabil med puls 90/min og blodtrykk 130/90 mmHg. Han er uten plager i hvile, men blir markant tungpustet ved gange til toalett.

Sinusrytme. T-inversjoner V1-V3 og III. S-bølge i V1. Typisk EKG ved lungeemboli

EKG viser T-inversjoner i III, antydning til dette i aVF, samt T-inversjoner prekordialt V1-V3. Troponin T måles til 175-190 ng/L med signifikant dynamikk over to timer. Diagnosen blir NSTEMI basert på brystsmerter, T-inversjoner og troponinstigning. D-dimer er 8,4 mg/L.

Orienterende ekkokardiografi viser redusert innsyn uten sikker hypokinesi i venstre ventrikkel. Pasienten henvises til akutt koronarangiografi som viser åpne koronarkar. Under prosedyren slår han om til atrieflimmer.

EKG rett etter koronarangiografi: Atrieflimmer. T-inversjoner prekordialt, inklusiv V1. T-inversjon i II, III og AVF. Noe høy R-bølge i V2 og V3. Typisk for lungeemboli og forstørret høyre ventrikkel

CT thorax avdekker den egentlige diagnosen: sentral lungeemboli med trombemasser i begge lungearterier som brer seg ut til segmentarterier i alle lungelapper. Pasienten behandles videre med antikoagulasjon.

Det avgjørende EKG-mønsteret

Kosuge et al. (2007) viste at samtidig forekomst av negative T-bølger i både avledning III og V1 har 88% sensitivitet og 99% spesifisitet for lungeemboli ved differensiering mot akutt koronarsyndrom. Den positive prediktive verdien var 97% og negativ prediktiv verdi 95%.

I vår pasient finner vi nettopp dette klassiske mønsteret: T-inversjoner prekordialt V1-V3 kombinert med T-inversjoner i nedreveggsavledningene (II, III, aVF). I tillegg ses S-bølge i avledning I som elektrokardiografisk representerer høyre akse. Det klassiske S1Q3T3-mønsteret har kun 15-25% sensitivitet, men høy spesifisitet når det er til stede.

Andre EKG-tegn som P pulmonale, S1Q3T3 og low-voltage var spesifikke for lungeemboli, men sjeldne og derfor lite sensitive. Det er nettopp derfor kombinasjonen av T-inversjoner i III og V1 er så verdifull – den forekommer langt hyppigere enn de klassiske, men sjeldne tegnene.

Kliniske ledetråder

Dyspné er ikke et vanlig symptom ved akutt koronarsyndrom alene. Når tungpust forekommer ved AKS, er det typisk ved lungeødem sekundært til akutt infarkt, og da med symptomer også i hvile. Vår pasient var symptomfri i hvile, men ble markant tungpustet ved aktivitet.

Sammen med:

• Kjent Leiden-mutasjon og tidligere DVT

• D-dimer på 8,4 mg/L

• Det karakteristiske EKG-mønsteret

• Dyspné kun ved anstrengelse

  
  

...skulle dette gitt klar mistanke om lungeemboli allerede ved innkomst.

Det er viktig å merke seg at Leiden-mutasjon primært øker risikoen for venøs trombose. Risikoen for arteriell trombose og koronarsykdom er kun lett økt og anses ikke som en uavhengig risikofaktor for koronarsykdom.

Troponin – ikke synonymt med hjerteinfarkt

I akutte situasjoner legges det ofte stor vekt på forhøyet troponin, og koronar hendelse blir raskt arbeidsdiagnosen. Men vi må huske at flere alvorlige tilstander kan gi troponinstigning:

• Lungeemboli (som i vår pasient)

• Myokarditt

• Takotsubo kardiomyopati

• Aortadisseksjon

• Sepsis med myokardskade

  
  

Alle disse tilstandene kan ha alvorlig prognose og krever helt annen behandling enn koronarangiografi. Troponinstigning ved lungeemboli skyldes høyresidig belastning og myokardskade, og er faktisk en prognostisk markør ved lungeemboli.

Klinisk læring

Dette tilfellet illustrerer viktigheten av:

1. Å kjenne EKG-forandringer ved lungeemboli: Samtidig negative T-bølger i III og V1 gir en enkel og presis differensiering mellom lungeemboli og akutt koronarsyndrom hos pasienter med negative T-bølger i prekordiale avledninger.

2. Helhetsvurdering av pasienten: Alle brystsmerter med EKG-forandringer er ikke nødvendigvis AKS. Sykehistorie, risikofaktorer og klinisk presentasjon må vurderes samlet.

3. Kritisk vurdering av troponinstigning: Forhøyet troponin krever koronar utredning ved mistanke om AKS, men andre alvorlige diagnoser må holdes i tankene – særlig når den kliniske presentasjonen ikke passer typisk for hjerteinfarkt.

4. Betydningen av D-dimer: Ved moderat til høy pretest sannsynlighet for lungeemboli, som hos vår pasient, er en kraftig forhøyet D-dimer et viktig signal som ikke bør overses.

   
   

Kunnskapen fra Kosuge et al. bør være en del av vår kliniske verktøykasse. Når du møter en pasient med T-inversjoner både i nedreveggsavledninger og prekordialt – stopp opp og vurder lungeemboli som differensialdiagnose før du konkluderer med AKS.