AV-blokk grad 1: Hva betyr lang PQ-tid egentlig, og hvor sitter forsinkelsen?

Hva betyr egentlig AV-blokk grad 1? Hvor sitter forsinkelsen? Og hvorfor kan en lang PQ-tid være et viktig faresignal hos en pasient med synkope?

En mann i 70-årene besvimte plutselig under seksuell aktivitet. Episoden var uvitnet, og det eksakte hendelsesforløpet var derfor uklart. Han våknet etter kort tid og hadde hatt urinavgang.

Ved første øyekast kan en slik historie peke i flere retninger. Var dette et epileptisk anfall? En refleksutløst synkope? Eller en kardiogen hendelse?

I dette tilfellet lå det viktigste svaret allerede i det første EKG-et. Men det var lett å overse, fordi P-bølgene gjemte seg der man vanligvis ikke leter etter dem: inne i T-bølgene.

Denne kasuistikken handler derfor ikke bare om synkope og høygradig AV-blokk. Den viser også hvorfor AV-blokk grad 1 er mer interessant enn navnet tilsier, og hvorfor kombinasjonen bifascikulær blokk + lang PQ-tid + synkope bør få varsellampene til å blinke.

Kasuistikken

Pasienten oppsøkte legevakt og ble innlagt på sykehus.

• NT-proBNP: normal

• Troponin T: 40 ng/L (mildt forhøyet over 99-persentilgrensen; forenlig med kortvarig myokardstress, men uten dynamikk som indikerte akutt koronarsyndrom)

• CT caput: uten patologiske funn

• Telemetri: viste senere høygradig AV-blokk

Det avgjørende sporet fantes imidlertid allerede i innkomst-EKG-et.

Første blikk på EKG-et: Hvor er P-bølgene?

Ved første gjennomgang kunne EKG-et se ut til å vise:

• ingen tydelige P-bølger

• høyre grenblokk, med QRS-bredde 135 ms

• venstre akseavvik

  
  

Det var fristende å tenke at P-bølgene manglet. Men ser man nøye etter, er de der.

De ligger bare skjult i foregående T-bølgen.

Pasienten hadde så lang PQ-tid at atriedepolariseringen kom svært sent i forhold til neste QRS-kompleks. P-bølgen havnet derfor oppå T-bølgen fra forrige slag og gjorde den tilsynelatende spiss eller todelt.

Det første læringspunktet er dermed enkelt, men viktig:

Når P-bølgene ikke er lette å se, betyr det ikke nødvendigvis at de mangler. Noen ganger ligger de skjult i T-bølgene.

Når man først ser P-bølgene, faller resten av EKG-et på plass:

• svært lang PQ-tid

• høyre grenblokk

• venstre akseavvik, forenlig med venstre fremre fascikkelblokk

  
  

Dette viser betydelig sykdom i ledningssystemet. Men for å forstå hvorfor, må vi først rydde opp i hva AV-blokk grad 1 egentlig betyr.

Hva betyr egentlig AV-blokk grad 1?

Navnet er litt misvisende.

Ved AV-blokk grad 1 er det fortsatt 1:1-overledning fra atrier til ventrikler. Hver P-bølge følges av et QRS-kompleks. Ingenting faller bort. Det som er unormalt, er at overledningen tar for lang tid: PQ-intervallet er forlenget, definert som over 200 ms og 220ms for personer over 60 år.

Det er derfor mer presist å tenke på AV-blokk grad 1 som forsinket atrioventrikulær overledning, ikke som en egentlig blokk. Klassiske elektrofysiologiske studier viste allerede tidlig at forsinkelsen kan sitte på flere nivåer i ledningssystemet, ikke bare ett sted.

PQ-tiden starter ikke i sinusknuten

Her oppstår en vanlig misforståelse.

Når vi ser en lang PQ-tid, kan det være fristende å tenke at signalet bruker lang tid hele veien fra sinusknuten til AV-knuten. Men PQ-intervallet måles ikke fra sinusknuten fyrer. Det måles fra starten av P-bølgen til starten av QRS-komplekset.

Det betyr at PQ-tiden i praksis dekker tiden fra atriedepolariseringen først blir synlig på overflate-EKG, gjennom atriene, AV-knuten, His-bunten og frem til ventrikkeldepolariseringen starter.

I elektrofysiologisk språk deles dette ofte i:

• PA-tid: ledning gjennom atriene

• AH-tid: ledning fra lavt høyre atrium gjennom AV-knuten til His

• HV-tid: ledning fra His til ventrikkeldepolarisering

  
  

Den normale fysiologiske forsinkelsen ligger hovedsakelig i AV-knuten. Derfor skyldes en isolert førstegrads AV-blokk med smale QRS-komplekser oftest forsinkelse nettopp der. Men den kan også skyldes forsinkelse i atriene, i His-bunten eller lenger distalt i His–Purkinje-systemet. Overflate-EKG alene kan ikke alltid fortelle oss hvor.

Kort oppsummert

Funn	Hva betyr det?
Lang PQ-tid	Overledningen fra atrier til ventrikler er treg
1:1-overledning	Hver P-bølge ledes fortsatt til ventriklene
Smalt QRS + lang PQ	Forsinkelsen sitter ofte i AV-knuten
Bredt QRS eller fascikkelblokk + lang PQ	Forsinkelsen kan fortsatt være nodal, men kan også være del av mer diffus ledningssykdom

Betyr lang PQ-tid at den tredje fascikkelen også er syk?

Venstre gren beskrives vanligvis som delt i to hovedfascikler: venstre fremre fascikkel og venstre bakre fascikkel. Sammen med høyre gren utgjør disse de tre viktigste intraventrikulære ledningsbanene man ofte viser til når man diskuterer bifascikulær og «trifascikulær» blokk.

Hos denne pasienten viste EKG-et:

• høyre grenblokk

• venstre fremre fascikkelblokk

• svært lang PQ-tid

Høyre grenblokk og venstre fremre fascikkelblokk betyr at to av de tre hovedbanene under His-bunten er affisert. Dette er en bifascikulær blokk.

Når dette kombineres med førstegrads AV-blokk, brukes betegnelsen trifascikulær blokk ofte i klinisk dagligtale.

Men begrepet er anatomisk misvisende og bør unngås i denne sammenhengen. Den lange PQ-tiden beviser ikke at forsinkelsen sitter i den gjenværende fascikkelen, altså venstre bakre fascikkel, den kan fortsatt ligge i AV-knuten, altså over His-bunten. Det er derfor mer presist og faglig korrekt å beskrive det man faktisk ser: bifascikulær blokk med uttalt førstegrads AV-blokk.

Dette er et viktig skille.

Å bruke «trifascikulær blokk» kan gi inntrykk av at EKG-et alene beviser at alle tre fasciklene er syke. Det gjør det ikke. Men det betyr heller ikke at funnet er harmløst.

For selv om vi ikke kan lokalisere hele forsinkelsen nøyaktig fra overflate-EKG, forteller dette EKG-et oss noe avgjørende: Pasienten har allerede tydelig sykdom i ledningssystemet.

Skjematisk Illustrasjon som viser hjertets elektriske ledningssystem og hva PQ-intervallet på EKG faktisk måler.

SA-knuten (oransje) sitter i høyre atrium- Herfra sprer impulsen seg gjennom atriene (stiplet oransje linje) til AV-knuten (grønn), som sitter ved overgangen mellom forkamrene og hjertekamrene. Derfra ledes impulsen videre nedover gjennom His-bunten og ut i høyre og venstre gren. Nettverket avsluttes i Purkinjefibre som aktiverer ventrikkelen.

På EKG-sporet under vises P-bølgen i oransje og QRS-komplekset i lilla – med samme fargelogikk som ledningssystemet over.

PQ-intervallet (markert med brakettlinje) måles fra starten av P-bølgen til starten av QRS. Det tre fargede sonene viser de tre stedene en ledningsforsinkelse kan oppstå:

• Oransje sone (PA-tid): Atriedepolarisering – tilsvarer P-bølgens varighet

• Grønn sone (AH-tid): Ledning gjennom AV-knuten (atrie - His) – normalt den dominerende kilden til lang PQ-tid

• Lilla sone (HV-tid): Ledning gjennom His–Purkinje-systemet (His - Ventrikkel) – normalt den korteste sonen

  
  

Overflate-EKG alene kan ikke skille mellom disse tre bidragene. Det krever elektrofysiologisk utredning.

Hvorfor var dette EKG-et alvorlig hos en pasient med synkope?

Et EKG skal aldri tolkes løsrevet fra pasienten foran deg.

Hos en asymptomatisk pasient kan bifascikulær blokk og lang PQ-tid være et stabilt funn over lang tid. Men hos en pasient som nettopp har hatt synkope, får samme EKG en helt annen betydning.

Synkope hos pasienter med bifascikulær blokk er forbundet med økt risiko for intermitterende høygradig AV-blokk. 2018 ESC Guidelines for the Diagnosis and Management of Syncope løfter dette frem som en klassisk situasjon der man må mistenke paroksysmal AV-blokk, særlig dersom annen forklaring ikke er åpenbar, og anbefaler elektrofysiologisk utredning.* Hos denne pasienten ble mistanken senere bekreftet direkte på telemetri, som viste høygradig AV-blokk.

Det er her flere brikker faller på plass:

• RBBB + venstre fremre fascikkelblokk viste at to ledningsbaner allerede var syke.

• Den svært lange PQ-tiden viste at overledningen fra atrier til ventrikler i tillegg var markert forsinket.

• Synkopen viste at dette ikke bare var et EKG-funn, men kunne ha klinisk konsekvens.

• Telemetrien dokumenterte til slutt at ledningssystemet faktisk sviktet med høygradig AV-blokk.

Når høygradig AV-blokk er dokumentert, foreligger en etablert indikasjon for permanent pacemakerbehandling.

*ESC-retningslinjene anbefaler elektrofysiologisk utredning ved uforklart synkope og bifascikulær blokk, men i klinisk praksis gjøres dette sjelden, særlig da ressursene er ofte begrenset og i blant kan telemetri dokumentere høygradig AV-blokk.

Hvorfor kom synkopen under belastning?

Hendelsen skjedde under seksuell aktivitet, altså i en situasjon med både fysisk belastning og autonom aktivering.

Det er ikke mulig å bevise fra det første EKG-et alene at dette var den utløsende mekanismen. Men det er fysiologisk plausibelt.

Når pulsen stiger, må ledningssystemet håndtere impulser med kortere mellomrom. Et friskt AV-ledningssystem klarer dette uten problemer. Ved sympatikusaktivering leder AV-knuten vanligvis faktisk raskere. Dersom AV-blokk blir tydeligere under belastning, peker det derfor mot sykdom under AV-knuten, altså i His–Purkinje-systemet. 2018 ACC/AHA/HRS-retningslinjene for bradykardi understreker nettopp at forverring av AV-blokk ved fysisk belastning vanligvis skyldes infranodal sykdom.

Det gir en mulig forklaring på hvorfor pasienten kunne virke relativt stabil i hvile, men likevel besvime når frekvenskravet økte: Et allerede svekket ledningssystem klarte ikke lenger å følge med, og forbigående høygradig blokk ga alvorlig bradykardi eller pause.

Urinavgang betyr ikke automatisk epilepsi

Pasienten hadde urinavgang under episoden. Det kan lett føre tankene mot epileptisk anfall, særlig når hendelsen er ikke bevitnet.

Men urininkontinens skiller dårlig mellom epileptiske anfall og synkope. En systematisk gjennomgang av Brigo et al. (Seizure, 2013) som inkluderte 221 epilepsipasienter og 252 pasienter med ikke-epileptiske hendelser, fant at urinavgang verken har statistisk signifikant positiv eller negativ likelihood ratio for å skille epilepsi fra synkope, det vil si at funnet i praksis er diagnostisk ubrukelig som enkeltkriterium. Synkope kan også ledsages av korte myoklonier eller andre motoriske fenomener som kan mistolkes som kramper.

Derfor må slike funn alltid tolkes i sammenheng med helheten - og i denne kasuistikken var EKG og senere telemetri langt mer avslørende enn urinavgangen.

Hva var den egentlige diagnosen?

Den endelige diagnosen var ikke bare «lang PQ-tid» eller «bifascikulær blokk».

Den klinisk riktige diagnosen var:

Synkope på grunn av intermitterende høygradig AV-blokk hos en pasient med avansert ledningssykdom.

Det første EKG-et viste ikke hele svaret, men det ga et tydelig varsel om hva man måtte lete etter.

Læringspunkter

1. Førstegrads AV-blokk er egentlig forsinket overledning. Det er fortsatt 1:1-overledning. Ingen impulser faller bort.

2. Lang PQ-tid sier ikke alene hvor forsinkelsen sitter. Den kan ligge i atriene, AV-knuten, His-bunten eller His–Purkinje-systemet. Ved smale QRS-komplekser er AV-knuten vanligst, men ved samtidig breddeøkning eller fascikkelblokk blir bildet mer sammensatt.

3. Bifascikulær blokk + lang PQ-tid er ikke «bevist trifascikulær blokk». Den lange PQ-tiden kan skyldes nodal forsinkelse. Begrepet «trifascikulær blokk» er anatomisk misvisende basert på overflate-EKG alene, og bør erstattes med en konkret beskrivelse av funnene.

4. Hos en pasient med synkope er funnet likevel alvorlig, Synkope ved bifascikulær blokk gir mistanke om intermitterende høygradig AV-blokk og må tas på alvor (ESC Syncope Guidelines 2018).

5. P-bølger kan gjemme seg i T-bølgene. Ved svært lang PQ-tid kan P-bølgen havne i foregående T-bølge og være lett å overse.

6. Urinavgang utelukker ikke synkope. Det er et diagnostisk ubrukelig enkeltkriterium for å skille epilepsi fra synkope (Brigo et al., 2013).

Konklusjon

Ved ikke bevitnet synkope er det lett å bli trukket mot det mest dramatiske i historien: urinavgang, mulig krampeaktivitet eller omstendighetene rundt episoden.

Men noen ganger ligger det viktigste svaret allerede i det første EKG-et.

Hos denne pasienten var P-bølgene ikke borte. De skjulte seg i T-bølgene, fordi PQ-tiden var svært lang. Sammen med høyre grenblokk og venstre fremre fascikkelblokk viste dette avansert sykdom i ledningssystemet. Da telemetri senere dokumenterte høygradig AV-blokk, falt hele bildet på plass.

Det viktigste læringspunktet er derfor ikke bare at pasienten trengte pacemaker. Det er at et EKG blir langt mer meningsfullt når vi ikke bare navngir funnene, men forstår hvor i ledningssystemet de kan oppstå - og hva de betyr hos pasienten.

FAQ

Hva er AV-blokk grad 1?

AV-blokk grad 1 betyr at alle impulser fortsatt overledes fra atrier til ventrikler, men at overledningen tar lengre tid enn normalt. På EKG ses dette som forlenget PQ-tid over 200 ms, og 220 ms for personer over 60 år.

Hvor sitter feilen ved AV-blokk grad 1?

Oftest sitter forsinkelsen i AV-knuten, særlig når QRS-kompleksene er smale. Men forsinkelsen kan også ligge i atriene, His-bunten eller His–Purkinje-systemet. Overflate-EKG alene kan ikke alltid lokalisere dette sikkert.

Hva er forskjellen på bifascikulær blokk og trifascikulær blokk?

Bifascikulær blokk betyr at to av de tre hovedgrenene i ventrikkelsystemet er affisert, for eksempel høyre grenblokk og venstre fremre fascikkelblokk. Når dette kombineres med lang PQ-tid, brukes begrepet trifascikulær blokk noen ganger, men det er anatomisk misvisende - PQ-forlengelsen kan skyldes forsinkelse i AV-knuten og beviser ikke sykdom i den gjenværende fascikkelen.

Hvorfor er synkope ved bifascikulær blokk alvorlig?

Fordi det kan være uttrykk for intermitterende høygradig AV-blokk. Pasienter med synkope og bifascikulær blokk har økt risiko for at ledningssystemet tidvis svikter fullstendig, og trenger derfor videre rytmeutredning eller behandling avhengig av funn.

Referanser

1. Brignole M, Moya A, de Lange FJ, et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 2018;39(21):1883–1948. doi:10.1093/eurheartj/ehy037

2. Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay. Circulation. 2019;140(8):e382–e482. doi:10.1161/CIR.0000000000000628

3. Brigo F, Nardone R, Ausserer H, et al. The diagnostic value of urinary incontinence in the differential diagnosis of seizures. Seizure. 2013;22(2):85–90. doi:10.1016/j.seizure.2012.10.009