Kasuistikk: En eldre mann med pacemaker og brystsmerter – hvaoverser vi?

En 85 år gammel mann med kjent kognitiv svikt ble innlagt med stikkende brystsmerter og tungpust. Han hadde en 1-kammer pacemaker, som ble implantert på grunn av permanent atrieflimmer.

Ved innleggelsen

• Troponin T var normal uten dynamikk.

• EKG ble beskrevet som «pacemakerrytme».

• Iskemi ble vurdert som vanskelig å utelukke på grunn av paced rytme.

Tidligere sykehistorie

Pasienten hadde vært innlagt noen måneder tidligere med lignende symptomer. Også da ble EKG beskrevet som «pacemakerrytme», uten videre vurdering.

EKG-funn

Gjennomgang av to EKG tatt under innleggelsene viste:

• Uregelmessige P-takker.

• Både brede og smale QRS-komplekser.

• Spisse T-bølger etter paced slag, men disse skjulte retrograde P-takker.

Hvordan fungerer en 1-kammer pacemaker?

En 1-kammer pacemaker er vanligvis plassert i høyre ventrikkel. Den stimulerer ventrikkelen dersom frekvensen faller under en terskelverdi, for eksempel 60 slag per minutt. Den vanligste modusen er VVI, og denne er ikke synkronisert med atrieaktivitet.

Hva skjer i dette tilfellet?

Pasienten hadde sannsynligvis gjenvunnet sinusrytme, men med lav frekvens på cirka 40 slag per minutt. Pacemakeren overtok dermed rytmen. Resultatet ble en asynkroni mellom atrier og ventrikler, der atriene trakk seg sammen når AV-klaffene var lukket.

Dette førte til pacemaker-syndrom, med symptomer som:

• Dyspné.

• Halsvenepulsasjoner.

• Palpitasjoner.

• Brystsmerter eller generelt ubehag.

Læringspunkter

• Å beskrive et EKG kun som «pacemakerrytme» er utilstrekkelig. Både atrie- og ventrikkelaktivitet må vurderes.

• Kjenn pacemakertypen og forstå hvordan den fungerer.

• Pacemaker-syndrom oppstår typisk ved VVI-pacing hos pasienter som har gjenvunnet sinusrytme.

• En 1-kammer pacemaker er best egnet ved permanent atrieflimmer, men ikke dersom pasienten gjenoppretter sinusrytme.

Konklusjon

Denne kasuistikken illustrerer hvor lett det er å overse pacemaker-relaterte komplikasjoner når EKG forenklet tolkes som «pacemakerrytme». Hos pasienter med pacemaker bør man alltid vurdere samspillet mellom atrier og ventrikler. Pacemaker-syndrom kan forklare symptomer som tungpust, brystsmerter og palpitasjoner, og det er avgjørende å kjenne pacemakerens funksjon i praksis.