Kasuistikk: «Shark-fin» – et livsfarlig EKG-tegn

Bakgrunn

En mann i begynnelsen av 60-årene, med kjent atrieflimmer og mekanisk aortaventil, fikk akutte brystsmerter under sykling og kollapset.

Prehospitalt

 Det prehospitale EKG-et (vedlagt) ble maskintolket med svært brede QRS-komplekser.

 Ved ankomst sykehus

Pasienten var hypotensiv, mentalt uklar, klam og kaldsvett. Ekkokardiografi viste vesentlig svekket funksjon av venstre ventrikkel. Han ble akseptert for akutt koronarangiografi.

Forløp på angiolab

På laboratoriet fikk han hjertestans. Mekaniske brystkompresjoner ble startet, og under pågående kompresjoner viste angiografi en trombotisk okklusjon i venstre hovedstamme, som ble stentet. Han fikk tilbake spontan sirkulasjon, ble intubert og startet på vasopressorbehandling. Til tross for behandling utviklet han både respirasjons- og sirkulasjonssvikt og gikk over i PEA, uten vellykket resuscitering.

Tolkning av EKG

Maskinen rapporterte ekstrem QRS-bredde (omtrent 255 ms), men dette var feil. Det som fremsto som bredde var i realiteten uttalt ST-elevasjon i anterolaterale avledninger, med resiprok ST-depresjon inferiort. Ved å sammenholde med et eldre EKG der V1 og V2 har vesentlig samme QRS-konfigurasjon som i det aktuelle EKG-et, blir det lettere å skille QRS fra ST-segmentet. Dette mønsteret kalles «shark-fin-tegnet» og sees ofte ved proksimal LAD- eller venstre hovedstamme-okklusjon.

Viktige observasjoner

• Mønsteret forekommer hos omtrent 1–2 prosent av slike infarkter.

• Nesten alle pasienter med dette mønsteret utvikler kardiogent sjokk eller hjertestans, ofte ventrikkelflimmer (beskrevet av blant andre Cipriani og Schrieber).

• P-takker kan mangle. Rytmen kan være nodal eller idioventrikulær, noe som også kan ses ved reperfusjon.

Læringspunkter

• Shark-fin-tegnet er et høyrisikomønster på EKG som krever umiddelbar gjenkjenning og handling.

• Stol ikke blindt på automatisk EKG-tolkning. Vurder ST-forandringer systematisk.

• Ved brystsmerter og shark-fin-mønster er okkludert venstre hovedstamme eller proksimal LAD nærmest sikkert til stede.