Langsom ventrikkeltakykardi (VT) hos pasient med hjertesvikt og amiodaron

En mann i 70-årene med tidligere gjennomgått hjerteinfarkt legges inn med økende tungpust og funn forenlig med hjertesvikt. Ved innleggelse har han en regelmessig takykardi med frekvens rundt 116/min. EKG viser atrietakykardi, og ekkokardiografi påviser redusert venstre ventrikkelfunksjon med ejeksjonsfraksjon (EF) ca. 30 %.

Atrietakykardi med frekvens 116/min. P-takker er mest synlige i avledning V3.

Apikal 4-kammer bilde. Tynnvegget septum etter gjennomgått infarkt

Apikal 2-kammer bilde

Apikal langaksebilde

Pasienten får optimalisert hjertesviktbehandling, og det gjøres TEE for å utelukke aurikkeltrombe før elektrokonvertering. Han dekkes med cordarone og tappes for bilateral pleuravæske.

Sinusrytme etter elektrokonvertering

Et par dager senere opplever han hjertebank, og nytt EKG viser en bredkomplekset, regelmessig rytme med frekvens 98/min. Spørsmålet oppstår: Er dette en supraventrikulær takykardi (SVT) med aberrant overledning, eller ventrikkeltakykardi (VT)?

VT med fr. 98/minutt. AV-dissosiasjon, tydeligst i avledning V1.

EKG-tolkning

• QRS-bredde: 192 ms

• Akse: Inferior (positiv i II, III, aVF)

• Morfologi: Høyre grenblokk-mønster (positiv R i V1, S i V6)

• Rytme: Regelmessig

• AV-dissosiasjon: Tydelig. P-takker kan identifiseres uavhengig av QRS-kompleksene.

  
  

Tilstedeværelse av AV-dissosiasjon er diagnostisk for ventrikkeltakykardi. Her går altså atrier og ventrikler i hver sin rytme, sinusknuten driver atriene, mens et ektopisk fokus i ventrikkelen genererer den takykarde rytmen.

Hvorfor er ventrikkeltakykardien så langsom?

Tradisjonelt defineres VT som en bredkomplekset rytme med frekvens over 120/min, men dette er ikke et absolutt krav. I klinisk praksis ses ofte såkalt langsom VT, særlig hos pasienter som står på antiarytmika.

Cordarone (amiodaron) er kjent for å redusere ledningshastigheten i både atriale og ventrikulære myocytter. Den forlenger aksjonspotensialet og refraktærtiden, og dette kan føre til betydelig lavere frekvens på ventrikkeltakykardier.

Fenomenet kalles ofte "langsom VT", og er velkjent ved behandling med amiodaron. Dette kan føre til diagnostisk forvirring – særlig om man forventer en rask rytme for at diagnosen skal være VT.

Klinisk resonnering

Når man tolker EKG hos en pasient med tidligere infarkt og redusert EF, bør VT alltid vurderes som den mest sannsynlige forklaringen ved en ny bredkomplekset rytme, selv om for man ikke klarer å findiagnostisere EKG.

Kunnskap om medikamentbruk er avgjørende: uten kjennskap til cordarone-bruken ville den lave frekvensen kunne lede til feil tolkning.

Læringspunkter

1. AV-dissosiasjon = diagnostisk for VT. Dersom P-takker opptrer uavhengig av QRS-kompleksene, er dette et sikkert tegn på ventrikkeltakykardi.

2. Langsom VT forekommer oftest ved bruk av amiodaron. Cordarone reduserer ledningshastighet og frekvens i arytmien.

3. Klinisk kontekst teller. Tidligere infarkt og nedsatt EF gir høy sannsynlighet for VT ved bredkomplekset takykardi.

4. Medikamentanamnese er avgjørende. Kunnskap om hvilke antiarytmika pasienten står på er nøkkelen til korrekt tolkning.

5. Definisjoner er veiledende, ikke absolutte. Selv om mange lærebøker angir >120/min som VT, er frekvensen alene ikke diagnostisk.