Når EKG ser dramatisk ut – men hjertet er friskt

En tidligere frisk mann i 40-årene legges inn med brystsmerter som vurderes som atypiske. EKG viser ST-elevasjoner i aVL og i avledningene V2–V3, samt ST-depresjon i II, III og aVF. I tillegg registreres T-inversjoner i (V3)V4–V6. Til tross for de uttalte forandringene har pasienten bevart, store R-bølger i prekordiale avledninger.

Ekkokardiografi viser ingen åpenbar hypokinesi, og troponin T er så lav som 4 ng/L. På bakgrunn av EKG-funnene og brystsmerter gjennomføres likevel koronarangiografi, som viser åpne, glatte koronararterier. Pasienten vurderes derfor å ha uspesifikke brystsmerter og skrives ut.

EKG ved innkomst. ST-elevasjon i AVL, V2 og V3. ST-depresjon i nedreveggavledninger. T-inversjoner i nedreveggsavledninger og V3-V6

Benign T-inversjon – en normalvariant

Selv om EKG-bildet kan virke dramatisk, representerer dette et klassisk eksempel på benign T-inversjon, en normalvariant som særlig ses hos personer med afrikansk bakgrunn. Dette kan forveksles med akutt koronarsyndrom (AKS), men mangler de patologiske tegnene som indikerer myokardnekrose eller akutt iskemisk skade.

Fenomenet er godt beskrevet i litteraturen. I en studie fra 2011 (Roukoz og Wang, Ann Noninvasive Electrocardiol) ble over 11 000 personer undersøkt. Studien viste at såkalt benign T-wave inversion forekom hos 3,7 % av menn og 1,0 % av kvinner med afrikansk opprinnelse, hos 0,7 % av asiatiske menn, men var fraværende blant etnisk hvite.

Hvordan skille fra patologiske EKG-forandringer?

For klinikeren er det avgjørende å kunne skille benign T-inversjon fra tegn på infarkt, iskemi eller perikarditt. De viktigste kjennetegnene er:

1. Bevarte og ofte høye R-bølger i prekordiale avledninger. Ved infarkt, særlig i LAD-området, ser man typisk tap av R-amplitude.

2. T-inversjoner i V4–V6, eventuelt også i nedreveggsavledninger, men særlig uten dynamikk over tid.

3. Lett ST-elevasjon kan forekomme som uttrykk for tidlig repolarisering.

4. Normale troponinverdier og fravær av hypokinesi på ekkokardiografi.

   
   

Ved Wellens syndrom, som representerer iskemi og reperfusjon i LAD-gebet, opptrer T-inversjoner typisk i V2–V3 (eventuelt V4), mens ved benign T-bølge-inversjon er mønsteret mer "midt-prekordialt" (V4–V6). Perikarditt kjennetegnes av mer diffuse ST-elevasjoner, ofte uten R-tap, men med typisk PR-depresjon.

Mønster-gjenkjenning - T-inversjoner. Forkortelser: STTNV: Normalvariant ST-elevasjon. ERP: Tidlig repolarisering (Høy ST-avgang)

Mønster-gjenkjenning er nøkkelen

Tolkning av EKG i slike tilfeller krever erfaring og mønstergjenkjenning. Enkeltstående EKG-funn må alltid vurderes i lys av klinikk, biomarkører og billeddiagnostikk. Kunnskap om normalvarianter, særlig hos ulike etniske grupper, reduserer risikoen for feiltolkning og unødvendige invasive prosedyrer.

Take-home message

• Benign T-inversjon er en normalvariant som oftest ses hos menn med afrikansk opprinnelse.

• EKG kan ligne på infarkt, men karakteriseres av bevarte R-bølger, normal troponin og fravær av hypokinesi på ekkokardiografi.

• Alltid vurder funnene i klinisk kontekst.

• Kjennskap til slike mønstre er avgjørende for riktig diagnostikk og behandling av pasienter med brystsmerter.