Pacemaker – komplett faglig guide for helsepersonell

Innledning: hva denne artikkelen dekker

En pacemaker er en implanterbar elektronisk enhet som sikrer adekvat hjerterytme når hjertets eget ledningssystem svikter. Denne artikkelen gir en praktisk, klinisk og teknisk gjennomgang av moderne pacemakerbehandling, med særlig vekt på:

• Indikasjoner for pacemaker

• Pacemakermoduser (VVI og DDD)

• AV-intervall, tracking og upper rate behaviour

• Mode switch

• Systematisk pacemakerkontroll

• Tolkning av sensing, terskel og impedans

  
  

Artikkelen er skrevet for leger, sykepleiere, studenter og annet helsepersonell som ønsker en presis og klinisk relevant forståelse av pacemakere

Pacemaker generator - en port for atrie- og en for ventrikkelledning

Hva er en pacemaker?

En pacemaker er en liten elektronisk enhet som implanteres subkutant, vanligvis under venstre kragebein. Den brukes til å forebygge bradykardi og svikt i elektrisk overledning mellom atrium og ventrikkel.

Pacemakeren overvåker kontinuerlig hjertets egen elektriske aktivitet og gir elektriske impulser når egenrytmen er for langsom eller uteblir.

Hvordan er pacemakersystemet bygget opp?

Et pacemakersystem består av to hovedkomponenter:

Pulsgenerator

Pulsgeneratoren inneholder:

• Batteri

• Prosessor

• Minne

• Radiokommunikasjon (telemetri)

  
  

Den er programmerbar og lagrer diagnostiske data.

Elektroder (ledninger)

Elektrodene føres vanligvis via v. cephalica eller v. axillaris inn i hjertet og har to funksjoner:

• Sensing – registrerer hjertets egen elektriske aktivitet

• Pacing – leverer elektriske impulser

  
  

Indikasjoner for pacemaker

Vanlige kliniske indikasjoner inkluderer:

• Syk sinusknute

• AV-blokk (grad II–III)

• Hjertesvikt med elektrisk dyssynkroni (CRT-indikasjon)

• Permanent atrieflimmer med lav ventrikkelfrekvens

  
  

Pacemakermoduser – VVI og DDD forklart

Pacemakermoduser beskrives med tre bokstaver:

• bokstav: hvor det stimuleres (A, V, D)

• bokstav: hvor det senses

• bokstav: respons på sensing (I, T, D)

  
  

VVI-modus – enkel og robust

I VVI-modus stimuleres og senses kun ventrikkelen.

Når brukes VVI?

• Permanent atrieflimmer

• Når AV-synkroni ikke er relevant

  
  

Fordeler

• Enkel og driftssikker

• Færre ledninger

  
  

Ulemper

• Ingen AV-synkroni

• Kan gi redusert minuttvolum og pacemakersyndrom

  
  

DDD-modus – fysiologisk pacing

DDD-modus er standard ved syk sinusknute og AV-blokk.

Hvordan fungerer DDD-modus?

• Én elektrode i høyre atrium

• Én elektrode i høyre ventrikkel

• Pacemakeren registrerer P-bølge

• Starter et AV-intervall (typisk 120–180 ms)

• Stimulerer ventrikkelen hvis eget slag uteblir

  
  

Dette kalles tracking – ventrikkelen følger atriets rytme.

AV-intervall – klinisk forklart

AV-intervallet tilsvarer den fysiologiske forsinkelsen i AV-knuten.

Formål:

• Tillate atriekontraksjon og ventrikkelfylling

• Sikre riktig sekvens mellom atrium og ventrikkel

  
  

For langt AV-intervall kan gi:

• Diastolisk mitralinsuffisiens

• Redusert minuttvolum

  
  

Max Tracking Rate (MTR) og upper rate behaviour

DDD-pacemakere har en programmert maksimal tracking-frekvens (MTR).

• Typisk 120–130/min hos eldre

• Ofte høyere hos yngre pasienter

  
  

Ved atriefrekvens over MTR oppstår:

• Wenckebach-mønster (f.eks. 4:3)

• Deretter 2:1-overledning

  
  

Dette omtales som upper rate behaviour og er en normal beskyttelsesmekanisme.

Mode switch – beskyttelse ved atriearytmier

Mode switch er en automatisk funksjon i DDD-pacemakere.

Ved rask atriearytmi (AF/flutter):

• Pacemakeren slutter å tracke atriet

• Skifter til ikke-tracking-modus (f.eks. DDI)

  
  

Effekt:

• Hindrer farlig rask ventrikkelpacing

• Bedrer hemodynamikk og pasientkomfort

  
  

Hva vurderes ved pacemakerkontroll?

En pacemakerkontroll inkluderer:

Kliniske og diagnostiske data

• Arytmieepisoder

• Pacing-byrde

• Pulsstatistikk

• Batteristatus

• Alarmer

  
  

Tekniske nøkkelparametere

De tre viktigste er:

• Sensing (amplitude)

• Terskel (capture threshold)

• Impedanse

  
  

Sensing (amplitude)

Definisjon

Pacemakerens evne til å registrere egen elektrisk aktivitet. Angis i mV.

Typiske verdier:

• Atrium > 2 mV

• Ventrikkel > 5 mV

  
  

Klinisk betydning

• Lav amplitude → risiko for undersensing

• God sensing er nødvendig for inhibert pacing

  
  

Terskel (capture threshold)

Definisjon

Laveste energi som gir sikker depolarisering av myokard.

Angis som:

• Volt @ pulsbredde (f.eks. 1,0 V @ 0,4 ms)

  
  

Tolkning

• Lav terskel = ønskelig

• Høy terskel kan skyldes arr, dislokasjon, sykdom eller tidlig postoperativ fase

  
  

Lav terskel gir:

• Lavere energiforbruk

• Lengre batterilevetid

  
  

Impedanse

Definisjon

Elektrisk motstand i kretsen mellom generator, ledning og vev.

Normalt:

• Ca. 300–1000 Ω

  
  

Tolkning

• Stabil verdi over tid er viktigst

• Lav impedanse → mulig isolasjonsfeil

• Høy impedanse → mulig ledningsbrudd

  
  

Når fungerer pacemakeren teknisk godt?

Når:

• Sensing er adekvat

• Terskel er lav og stabil

• Impedans er stabil

  
  

Ved symptomer til tross for normale verdier må man vurdere:

• Programmering

• Algoritmer

• Underliggende arytmi eller fysiologi

  
  

Hva pacemaker ikke behandler

Pacemaker behandler ikke takykardier, inkludert:

• Atrieflimmer med høy frekvens

• SVT

• Ventrikulære arytmier

  
  

Alternativer kan være:

• Medikamenter

• Ablasjon

• ICD / CRT-D

  
  

Oppsummering – nøkkelpunkter for helsepersonell

• Pacemaker er behandling for bradykardi og ledningssvikt

• VVI brukes ofte ved AF, DDD ved behov for AV-synkroni

• AV-intervall og tracking er sentrale konsepter

• God forståelse av sensing, terskel og impedans er avgjørende ved kontroll

FAQ – Pacemaker (for helsepersonell)

Hva er de vanligste indikasjonene for pacemaker?

Vanlige indikasjoner er syk sinusknute, AV-blokk (klinisk relevant grad), permanent atrieflimmer med lav ventrikkelfrekvens og hjertesvikt med elektrisk dyssynkroni (CRT hos utvalgte).

Hva betyr pacemakermodus VVI?

VVI betyr at pacemakeren stimulerer og registrerer i ventrikkel og inhiberer pacing ved deteksjon av egen ventrikkelaktivitet. Modusen brukes ofte ved permanent atrieflimmer.

Hva betyr pacemakermodus DDD?

DDD betyr pacing i atrium og ventrikkel, sensing i begge kamre og dobbel respons (trigger/inhibering). I praksis gir det tracking av atrieaktivitet og mulighet for AV-synkroni.

Hvordan fungerer tracking i DDD?

Ved sensed P-bølge starter pacemakeren et programmert AV-intervall. Hvis ventrikkelen ikke depolariserer innen dette intervallet, leveres ventrikkelpacing slik at ventrikkelen følger atriet.

Hva er AV-intervall i pacemaker?

AV-intervall er den programmerte forsinkelsen mellom atrieaktivitet og ventrikkelstimulering i en tracking-modus. Den etterligner AV-knutens fysiologiske forsinkelse og påvirker fylling og hemodynamikk.

Hva er Max Tracking Rate (MTR), og hvorfor er den viktig?

MTR er øvre grense for hvor raskt pacemakeren kan tracke atrieaktivitet til ventrikkelen. Den beskytter mot uønsket rask ventrikkelpacing ved høye atriefrekvenser, for eksempel ved atrieflutter.

Hva menes med “upper rate behaviour” (Wenckebach/2:1)?

Når atriefrekvensen overstiger MTR, kan pacemakeren gi Wenckebach-lignende mønster (f.eks. 4:3) og senere 2:1-respons. Dette er forventet oppførsel ved høy atriefrekvens i tracking-modus.

Hva er mode switch, og når aktiveres det?

Mode switch er en automatisk funksjon som deaktiverer tracking ved rask atriearytmi (AF/flutter) ved å skifte til en ikke-tracking-modus (ofte DDI). Hensikten er å hindre rask ventrikkelpacing.

Hva vurderes ved en pacemakerkontroll?

Typisk gjennomgås arytmieepisoder, pacing-byrde, pulsstatistikk, batteristatus, alarmer og tekniske målinger: sensing (amplitude), terskel (capture threshold) og impedanse.

Hva er “sensing”, og hvilke praktiske holdepunkter brukes ofte?

Sensing er registrert amplitude av P- og R-bølger (mV). Praktiske holdepunkter er ofte atrial sensing > 2 mV og ventrikulær sensing > 5 mV, men tolkning må sees i klinisk sammenheng.

Hva er terskel (capture threshold), og hvorfor betyr den noe?

Terskel er laveste energinivå (V @ ms) som gir sikker depolarisering. Lav og stabil terskel gir robust capture og lavere energiforbruk, med bedre batterilevetid.

Hva er impedanse, og hvordan tolkes den?

Impedanse er elektrisk motstand i kretsen (Ω). Det viktigste er trend over tid: stabil verdi tyder på intakt ledningssystem; lav impedanse kan tyde på isolasjonsdefekt, og høy impedanse kan tyde på brudd eller dårlig kontakt.

Pacemakerpasient med symptomer, men normale målinger – hva bør vurderes?

Vurder programmering (modus, laveste frekvens, AV-delay, rate response, algoritmer), underliggende arytmier, hemodynamiske forhold og om symptomene skyldes annet enn bradykardi/overledningssvikt.