SAM – den glemte komplikasjonen ved Takutsubo

En kvinne i 60-årene ble lagt inn akutt med tungpust og klinisk bilde forenlig med lungeødem. Hun var takykard og hadde forhøyet CRP. Det var initialt mistanke om infeksjon, og pasienten ble startet på antibiotika og non-invasiv ventilasjon (NIV).

Undersøkelser ved innleggelsen

EKG: Viste ST-elevasjon i laterale og nedre avledninger.Ekkokardiografi:

• Liten venstre ventrikkel.

• Konsentrisk hypertrofi (septum 12 mm, sigmoid septum 14 mm).

• Subvalvulær hastighetsøkning med systolic anterior motion (SAM).

• Hypokinesi apikalt – mistenkt fremreveggsinfarkt eller Takutsubo.

• Ejektjonsfraksjon (EF) 40–45 %.

Apikal langakse - hypokiesi apex/fremrevegg

Kortaksebilde på ekko - hypokinesi fremrevegg

Koronarangiografi: Viste åpne koronarkar, og diagnosen Takutsubo kardiomyopati ble stilt.

Forverring senere samme kveld

Senere samme kveld utviklet pasienten økende takykardi (puls 140/min), hypotensjon og tegn til sirkulasjonssvikt med blekhet og cyanose. Ekkokardiografi viste mitralinsuffisiens, hyperdynamiske kontraksjoner basalt og økende gradient i venstre ventrikkels utløpstrakt (LVOT).

Pasienten ble behandlet med intravenøs væske og betablokker, med tydelig klinisk bedring.

Hyperdynamiske kontraksjoner med SAM og mitralinsuffisiens

Fysiologi og patofysiologi

Ved Takutsubo er venstre ventrikkel ofte hyperdynamisk basalt, men hypokinetisk apikalt. Dette gir en økt hastighet ut gjennom venstre ventrikkels utløpstrakt (LVOT), noe som fører til:

• Dynamisk obstruksjon i utløpstrakten.

• Fremtrekk av fremre mitralklaff (SAM).

• Mitralinsuffisiens med tilbakestrøm av blod til atriet.

Kombinasjonen reduserer hjertets slagvolum og fører til lav cardiac output og sirkulasjonssvikt.

Behandling

• Intravenøs væske: Øker preload og reduserer graden av obstruksjon.

• Betablokker: Reduserer kontraktilitet og hjertefrekvens, noe som gir mindre SAM og bedre fylling av ventrikkelen.

⚠️ Viktig: Medisiner som nitroglyserin eller nitroprussid (afterload-reduserende midler) kan forverre situasjonen ved å øke graden av obstruksjon.

Læringspunkter

1. Takutsubo kan etterligne akutt hjerteinfarkt og krever koronarangiografi for å bekrefte åpne koronarkar.

2. Ekkokardiografi er avgjørende for å vurdere hemodynamiske forhold.

3. Ved Takutsubo med obstruksjon og SAM skal nitrater og andre vasodilatorer unngås.

4. Betablokkere kan være livreddende, men bør gis først når ekkokardiografi viser at ejeksjonsfraksjonen og sirkulasjonen tillater det.

5. Korrekt diagnose gir riktig fysiologisk behandling – og kan være forskjellen mellom forverring og bedring.

   
   

Konklusjon

Takutsubo er en eksklusjonsdiagnose som krever nøye ekkokardiografisk vurdering. Riktig bruk av væske og betablokker kan stabilisere pasienten og snu sirkulasjonssvikt, mens feil bruk av vasodilatorer kan forverre tilstanden betydelig.